۳ بهمن ۱۳۹۵ ساعت: ۱۹:۴۸
خانه > سلامت > مرجع بیماری ها > هاری (رابدو ویروس)

هاری (رابدو ویروس)

Rabies1

چکیده : تاریخچه این بیماری به ۳ تا ۴ هزار سال پیش برمی گردد . بوعلی سینا دانشمند نامدار ایرانی بیماری را با عنوان ترس از آب معرفی کرده است . عامل این بیماری ویروسی RNA دار ، بی هوازی و نوروتروپ از گروه رابدوویروس ها و از جنس لیساویروس ها می باشد . ویروس هاری درشت و کم مقاومت است و در طبیعت دوام ندارد و در بزاق خشک شده در مدت چند ساعت از بین می رود.

بیماری هاری به دلیل میزان کشندگی بالا (۱۰۰%) و تلفات و خسارات اقتصادی و اجتماعی که ایجاد می کند دارای اهمیت است . این بیماری از زئونوزهای مهم و یکی از قدیمی ترین بیماری های ویروسی است . بیماری هاری به طور معمول پس از گزش از راه بزاق حیوان هار به حیوان دیگر یا انسان منتقل می شود . البته انتقال این بیماری از راه هایی غیر از گزش نیز امکان دارد مانند راه پوست، مخاطات ، تنفس و … . این ویروس پس از ورود به بدن از طریق اتصالات عصبی – عضلانی وارد اعصاب محیطی می گردد و به طرف دستگاه عصبی مرکزی پیشروی می کند. سپس از طریق اعصاب محیطی به غدد بزاقی و بافت های دیگر منتشر می شود که ممکن است باعث بروز علائم هاری گردد.
بیماری هاری در انسان دارای ۵ مرحله می باشد .
اولین مرحله قبل از بروز علائم دوره کمون است که طول این دوره بین ۲ تا ۸ هفته و گاهی کمتر تا ۵ روز و به طور نادر تا یک سال و بیشتر است . در ایران دوره نهفتگی حداقل ۱۰ روز و حداکثر ۵ سال گزارش شده است. عواملی مثل فاصله محل گازگرفتگی تا مغز ، وسعت جراحات و … در طول دوره کمون موثر هستند .

سپس مرحله پیش آگهی و علائم اولیه آغاز می شود . این دوره ۲ تا ۳ روز قبل از علائم اصلی بیماری و ۲ تا ۳ روز و گاها یک هفته تا ۱۰ روز به طول می انجامد که با نشانه های احساس دلهره ، سردرد ، تب ، بیقراری و تغییرات مبهم حسی که اغلب در ناحیه گازگرفته شده بدن ملموس است تظاهر می کند .

دوره حاد عصبی که می تواند به دو شکل خشمگین و فلجی بروز کند با علائمی مانند ترس از آب (هیدروفوبی) تحریک پذیری شدید و هیجان همراه است که متعاقب آن هذیان گویی و تشنج و اغما می باشد که در نهایت مرگ اغلب در اثر فلج دستگاه تنفسی پیش می آید . تشخیص هاری اغلب به وسیله آزمایش بافت رنگ آمیزی شده مغز می باشد .

پس از ظهور علائم بالینی ، بیمار قاعدتا محکوم به مرگ می باشد ولی به دلیل اینکه ۳ مورد بهبودی از بیماری در انسان و موارد بیشتری در حیوانات گزارش شده است بیمار را باید تحت مراقبت های ویژه قرار داد . کلیه حیوانات خونگرم پستاندار اهلی و وحشی به بیماری هاری حساس هستند .

بیماری در حیوانات به دو دسته هاری وحشی و هاری شهری که بیشتر مربوط به سگ ها و در موارد کمی گربه و سایر حیوانات است تقسیم می شود .

دوره نهفتگی در سگ و گربه معمولا ۲-۳ هفته و گاهی چند ماه است . در حیوانات دیگر دوره کمون بر حسب نوع حیوان فرق می کند . در حیوانات نیز این بیماری می تواند به دو شکل خشمگین و فلجی بروز نماید . بیماری هاری انتشار جهانی دارد و به استثنای چند کشور که توانسته اند آن را حذف نمایند در سایر نقاط دنیا منتشر است .

در ایران بیشترین موارد هاری در حاشیه دریای خزر ، نواحی شمال شرقی و جنوب غربی مشاهده می گردد . هاری حیوانی به صورت آندمیک در تمام استان های کشور کم و بیش وجود دارد . افرادی که مورد گاز گرفتگی حیوانات قرار می گیرند ، اگر بلافاصله و در اسرع وقت به مراکز درمان پیشگیری مراجعه و تحت اقدامات درمان پیشگیری قرار گیرند می توان از ابتلای به بیماری هاری در آنها جلوگیری کرد که این اقدامات شامل : زدودن و خارج ساختن ویروس هاری از محل زخم ، خارج کردن کف صابون از لابلای زخم ، قطع کامل قسمتهای له شده و نکروزه ، ضد عفونی زخم با الکل یا سایر مواد ضد عفونی کننده ، تزریق سرم و واکسن ضد هاری و… می باشد .

البته می توان با اقداماتی از قبیل آموزش مردم در زمینه اهمیت بیماری ، جلب همکاری مردم و ایجاد هماهنگی بین واحدهای مختلف مستقر در سطح منطقه ، کنترل و ریشه کنی هاری شهری ، کنترل هاری حیوانات وحشی ، کنترل نقل و انتقال بین المللی حیوانات و واکسیناسیون افراد در معرض خطر این بیماری را کنترل و از ابتلا به آن پیشگیری کرد . بیماری باستانی خطرناک : بیماری هاری به اندازه آفرینش بشریت قدمت دارد و تاریخچه این بیماری به ۳ تا ۴ هزارسال پیش برمی گردد . واژه (rabies ) یا هاری از واژه (rabhas ) به معنی خشن از زبان سانسکریت گرفته شده است .

بیماری خشن و خطرناکی که گاهی معرف خشم خدایان و گاهی در اثر جادوی جادوگران و حمله جنیان بروز می کرده است . لغت یونانی هاری lyssa که هم اکنون برای معرفی جنس ویروس استفاده می شود نیز به معنی خشن می باشد . واژه لیزا در زبان انگلیسی به معنی گزیده شدن توسط سگ هم آمده است .

اولین توصیف بیماری مربوط به دانشمندی در بابل حدود ۲۳ قرن قبل از میلاد است . ذیمقراظیس طبیب و فیلسوف یونانی ۵۰۰ سال قبل از میلاد مسیح بیماری را شرح داده است . بوعلی سینا دانشمند نامدار ایرانی نیز بیماری را با عنوان ترس از آب معرفی کرده و توصیه کرده محل گزش را تا چهل روز باز گذارند و مواد تاول زا در محل زخم استفاده کنند . علمی ترین توصیف بیماری در ایتالیا توسط Girolamo fracastoro صورت گرفت که ۳۵۰ سال قبل از پاستور، بیماری را در افراد زیادی بررسی و توصیف نمود . ترس از هاری در قرن نوزدهم همه اروپا را فرا گرفته بود .

ترس به علت نوع آلودگی ، نبودن درمان برای آن و همچنین خرافات بود . در سال ۱۸۸۵ میلادی بود که لوئیس پاستور واکسن ضد هاری را از نخاع خرگوش تهیه کرد که به اسم این دانشمند، معروف شد و اولین بار هم این واکسن به بچه ای به نام ژوزف میستر تزریق شد که چهارده زخم در بدن داشت و جالب آن که تندیسی از این پسر بچه همچنان در مدخل ورودی انیستیتو پاستور فرانسه دیده می شود . هاری هر سال ۵۵ هزار نفر ، ۳۰ هزار نفر در آسیا و ۲۴ هزار نفر در آفریقا را می کشد . مرگ در صورت ابتلا به هاری تقریبا قطعی است و در طول تاریخ تنها ۶ انسان از هاری جان سالم به در برده اند . نجات یک دختر ۱۵ ساله از هاری در ویستلانسین ایالات متحده آمریکا در سال ۲۰۰۴ اولین مورد گزارش شده از غلبه دستگاه ایمنی انسان به این بیماری بدون استفاده از درمان های خاص ضد هاری بود .

مقدمه و تعریف بیماری :

هاری یک بیماری حاد ویروسی است که موجب آنسفالیت در همه پستانداران خونگرم و انسان می شود . این بیماری عفونی از زئونوزهای (مشترک بین حیوان و انسان ) مهم و یکی از قدیمی ترین بیماری های ویروسی است . بیماری هاری به طور معمول پس از گزش از راه بزاق حیوان هار به حیوان دیگر یا انسان منتقل می شود که با نشانه های احساس دلهره ، سردرد ، تب ، بیقراری ، و تغییرات مبهم حسی که اغلب در ناحیه گاز گرفته شده بدن ملموس است تظاهر می کند . هیجان و ترس از جریان هوا از نشانه های شایع این بیماری است . نشانه های بیماری به صورت فلج خفیف و ناکامل و یا کامل پیشرفت می کند . انقباض عضلات بلعی به ترس از آب می انجامد ( آب ترسی ) و متعاقب آن هذیان گویی و تشنج و مرگ اغلب در اثر فلج دستگاه تنفسی پیش می آید . تشخیص هاری به وسیله آزمایش بافت رنگ آمیزی شده مغز می باشد . عامل اتیولوژی : عامل این بیماری ، ویروسی عصب دوست است که متعلق به خانواده رابدوویروس ها و از جنس سیاه ویروس است . رابدو ویروس ها در طبیعت بسیار زیادند و در مهره داران ، بی مهره گان و گیاهان موجب بیش از ۸۰ نوع بیماری عفونی ویروسی می شوند . رابدو ویریده و بیماری هاری : خصوصیات کلی : خانواده رابدو ویریده از ویروس های حاوی RNA با ظاهری شبیه به گلوله هستند. قطری در حدود nm 75 و طولی در حدود nm 180 دارند . نوکلئوکپسیدی با تقارن مارپیچی داشته و حاوی پوشش هستند . ژنوم ویروس از یک قطعه RNA تک رشته ای با پولاریته منفی تشکیل شده است که در همراهی با آن آنزیم در سطح پوشش ویروس ، گلیکو پروتئین G وجود دارد . نوکلئوپروتئین ها و پروتئین Lدر همراهی با نوکلئوکپسید هستند و پروتئین ماتریکس در حد فاصل نوکلئوکپسید و پوشش ویروس قرار گرفته است .

طبقه بندی :

در خانواده رابدوویریده دو جنس از ویروس ها وجود دارند :
۱- جنس وزیکولو ویروس : در این جنس ویروس های متعددی وجود دارد که بیماری زای حیوانات هستند و از اعضای این جنس ، ویروس استوماتیت وزیکولار (VSV)، ویروس هارت پارک و ویروس کرن کائیون قابل ذکر هستند .
۲- جنس لیسا ویروس : در این جنس ویروس هاری وجود دارد . همانند سازی و تکثیر : اتصال ویروس هاری به سلول ها از طریق خارهای گلیکو پروتئینی صورت می گیرد . گیرنده ویروس هاری رسپتورنیکوتینی استیل کولین می باشد . توسط RNA پلی مراز درون ویریون ژنوم RNA تک رشته ای ویروس به ۵ قطعه mRNA نسخه برداری می شود . الگوی نسخه برداری ، RNA ژنومی به شکل ریبونوکلئوپروتئین (RNP) می باشد ( که توسط پروتئین N احاطه گردیده و حاوی ترانس کریپتازویروسی است.) ۵ پروتئین ویریونی توسط mRNA های مونوسیترونیک کد می شوند که شامل : نوکلئوکپسید (N) ، پروتئین های پلی مراز (P،LL، ماتریکس (M) و گلیکوپروتئین (G می باشند . RNP ژنومی به عنوان الگویی برای RNA پلاریته – مثبت مکمل عمل می کند و مسئول تولید RNA پلاریته منفی برای نسل بعدی می باشد.
همین پروتئین های ویروسی به عنوان پلی مراز برای تکثیر RNA و همچنین نسخه برداری عمل می کنند . برای انجام نسخه برداری و ادامه تکثیر ، وجود پروتئین های P و N ویروس ضروری می باشد . RNA ژنومی که با ترانس کریپتاز ویروسی و نوکلئوپروتئین تکثیر یافته ، در سیتوپلاسم تجمع می یابد و هسته های RNP را در سیتوپلاسم تشکیل می دهد . با جوانه زدن از غشاء پلاسمایی ، ذرات ویروسی پوشش دار می شوند . در سطح داخلی ، پوشش پروتئین ماتریکس یک لایه ای را تشکیل می دهد . در صورتیکه گلیکوپروتئین ویروسی بصورت برآمدگی های سطحی در لایه خارجی ویریون قرار می گیرند .
ویروس هاری : ویروسی است RNA دار ، بی هوازی و نوروتروپ (متمایل به سیستم عصبی ) از گروه رابدو ویروس ها و از جنس لیسا ویروس (Lyssa virus ) که از یک قسمت مرکزی ریبونوکلئو و یک پوشش لیپیدی تشکیل می شود و می تواند در تمام حیوانات خونگرم از جمله انسان ایجاد بیماری کند .

سویه های مختلف ویروس هاری :

ویروس هاری دارای سویه هایی هستند که اکثرا پس از پاساژ های متعدد بر روی سلول های حیوانات مختلف از جمله خرگوش به شکل فیکس درمی آید . این سویه ها در تهیه واکسن مورد استفاده قرار می گیرند . معروفترین این سویه ها عبارتند از :
سویه پاریس پاستوراسترین: سازش یافته به کشت سلول خرگوش
سویه پاستور: سازش یافته بر روی سلول های BKH-21 .
سویه pm (pitman moor) : سازش یافته بر روی سلول های دیپلوئید کلیه سگ
سویه CVS-27 : ثابت هاری مغز موش
سویه CVS-11 : ثابت سلول های BKH-21
سویه LOW EGG PASAGE : سازش یافته بر روی جنس جوجه
سویه HIGH EGG PASSAGE : سازش یافته بر روی جنین مرغ پس از ۲۲۷ الی ۲۳۰ بار پاساژ سویه KELEV : بر روی جنین جوجه پس از ۱۰۰ بار پاساژ
سویه Sad : سازش به کشت سلولی BKH-21 سویه vonkovo : نوعی از سویه بر روی همستر
ویروس شبه هاری : ویروس موکولا _ ویروس خفاش لاگوسن _ ویروس داون هیچ _ ویروس استوماتیت وزیکوله
مقاومت ویروس در محیط : ویروس هاری ویروس درشت و نسبتا کم مقاومت است که در طبیعت دوام ندارد و در بزاق خشک شده در مدت چند ساعت از بین می رود .

خشک کردن تدریجی این ویروس سبب کاهش بیماری زایی ویروس می شود که با این روش پاستور اولین واکسن ضد هاری را تهیه کرد . ویروس هاری در دمای c º۴ هفته ها و در دمای c º۷۰- سالها به صورت فعال باقی می ماند . جهت نگهداری ویروس از تامپون c º ۱۹۵- استفاده می شوند که در این شرایط ویروس سالها زنده می ماند .

گلیسرین نیز سبب حفظ خصوصیت بیماری زایی ویروس می گردد . لذا بهترین ماده جهت حفظ بقای ویروس در نمونه گیری ها می باشد . این ویروس در حرارت cº۵۰ در عرض ۱۵ دقیقه و در حرارت cº۶۰ در عرض ۳۵ ثانیه و در حرارت c º۱۰۰ در عرض چند ثانیه از بین می رود . بنابراین برای ضد عفونی کردن وسایل آلوده کافی است چند دقیقه آنها را بجوشانیم . فنل ، الکل ، فرمل ، پرتوهای فرابنفش یا نور خورشید ، PH خیلی بالا و CO2 سریعا ویروس را از بین می برند . همچنین به علت وجود لیپید در غشاء به حلال های چربی نظیر صابون ، کلروفرم و استون حساس است .

دلایل اهمیت بیماری هاری :

۱- میزان کشندگی بالا (۱۰۰%) به طوری که پس از ظهور علائم بالینی چه در انسان و چه در حیوان متاسفانه درمان پذیر نبوده و بیمار محکوم به مرگ خواهد بود . در نتیجه سبب تنش های سیاسی و اجتماعی و ترس می گردد .
۲- افزایش روند حیوان گزیدگی انسانی که به ناچار سالانه مبالغ زیادی صرف خرید سرم و واکسن ضد هاری جهت درمان و پیشگیری مجروهین می گردد که در مورد واکسن کلا و در مورد سرم بخش اعظم آن از کشورهای خارج خریداری می گردد . به طوری که سالانه ۱۶ میلیارد ریال توسط وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و فقط به خرید فوق اختصاص می یابد .
۳- تلفات و خسارت اقتصادی که بیماری در دام ها ایجاد می کند .
۴- بروز بیماری به عنوان شاخص بهداشتی در نظر گرفته می شود .
۵- سالانه بالغ بر ۵۵ هزار نفر به دلیل ابتلا به هاری در دنیا فوت می کنند که بیشتر موارد آن در کشورهای آفریقایی و آسیایی اتفاق می افتد .
اپیدمیولوژی: بیماری هاری از اراضی یخبندان قطب شمال تا مناطق گرم استوایی گسترش پیدا کرده است .

به طور کلی کشورهای مختلف از نظر آلودگی به سه دسته تقسیم می شوند :

۱- کشور هایی که هاری شهری و وحشی در آنها به صورت بومی (آندمیک) وجود دارد. به ترتیب همه کشورهای آسیایی ، آفریقایی و کشورهای آمریکای لاتین جزء این دسته هستند .

۲- کشورهایی که در آنها هاری شهری کنترل شده ولی هاری وحشی همه گیر است . مانند کشورهای اروپای غربی ، کانادا و ایالات متحده آمریکا . ایمن سازی روباه ها در آلمان فدرال با توزیع بیش از ده میلیون طعمه حاوی واکسن ضد هاری خوراکی باعث کاهش و یا حتی کنترل بیماری در قسمت هایی از آلمان گردیده است . مانند همین اقدام ها در کشور فرانسه نیز منجر به کنترل بیماری شده است .
۳- کشورهایی که از نظر بیماری هاری پاک هستند . ( هر کشوری که ۲ سال بیماری هاری را گزارش ندهد به عنوان کشوری پاک از این بیماری محسوب می شود ) عبارتند از : استرالیا ، نیوزلند ، نیوگینه ، ژاپن ، هاوایی ، تایوان ، اقیانوسیه ، ایرلند ، ایسلند ، قسمت های مرکزی نروژ ، سوئد ، فنلاند ، پرتغال ، یونان و بعضی از جزایر ویستا ایندیز و جزایر آتلانتیک ، انگلستان ، سوئیس . همه گیری شناختی هاری انسانی و چگونگی بروز بیماری : در بیشتر کشور های جهان اپیدمیولوژی هاری در انسان بستگی به شیوع بیماری در حیوان اهلی دارد . هاری انسانی در همه نقاط دنیا بجز کشورهایی که به شکل جزیره می باشند (استرالیا، زلاندنو) یافت می شود . ولی در بیشتر موارد مربوط به کشور های در حال پیشرفت است . چون در این کشور ها بیماری هاری در سگ کنترل نشده است . آمار سازمان های بین المللی نشان می دهد که ۹۱% موارد هاری در انسان ناشی از گاز گرفتن سگ ها می باشد . بیماری هاری انتشار جهانی دارد و به استثنای چند کشور که توانسته اند آن را حذف نمایند (ژاپن ، انگلستان ، سوئیس ، سوئد ، نروژ ، استرالیا ، نیوزلند ، هاوایی و …) در سایر نقاط دنیا منتشر شده است . تنها در کشورهای جهان سوم که نتوانسته اند هاری را در جمعیت حیوانات ولگرد از جمله خانواده سگ سانان کنترل نمایند ، هاری انسانی به صورت یک معضل و یک بیماری مشترک خطرناک خودنمایی می کند . در آمریکا با وجود پهناوری کشور تعداد موارد بیماری بسیار کم است که دلیل آن اطلاع رسانی و آگاهی مردم می باشد و در مجموع انتشار حقیقی این بیماری ناشناخته است .

نکته مهم اینکه با توجه به جمعیت میزبان و مخزن بیماری در برخی از کشور های اروپایی موارد مشکوک به بیماری هاری در انسان گزارش شده است . در انگلستان و آلمان بیماری هاری در انسان مشاهده شد که در تحقیقات مشخص شد هر دو نفر از هندوستان به این کشور سفر کرده بودند . هاری در آسیا :
حدود ۹۰ % موارد هاری جهان در انسان و دام در این قاره گزارش شده است . چین در سال ۱۹۸۴ الی ۱۹۸۹ تعداد ۴۰۰۰ الی ۶۰۰۰ مورد از بیماری را در انسان گزارش کرد . میزان آن در سال ۱۹۹۰ به تعداد ۳۲۵۰ مورد بود که با اجرای برنامه های بهداشتی در سال ۱۹۹۶ به ۱۵۹ مورد رسید . اما تا سال ۲۰۰۲ دوباره بیماری افزایش یافت و در سال ۲۰۰۲ به ۱۱۲۲ مورد رسید . در ایالت های شمالی و جنوبی این کشور سگ برای تغذیه انسان مصرف می شود و بیشتر موارد هاری در این مناطق گزارش می شود . اگر قصد سفر به کشور چین را دارید توصیه می شود حتما واکسن هاری را بزنید بخصوص اگر قصد دیدار از مناطق آلوده تر این کشور را دارید . تنها در یکی از ایالت های چین در سال ۲۰۰۵ تا کنون تعداد ۳۳۰۶ مورد مرگ انسان در اثر هاری گزارش شده است .

جمعیت بالا و کمبود واکسن سبب عدم توانایی کنترل بیماری در این کشور است . در هندوستان در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر سه نفر سالیانه در اثر هاری می میرند . آمار هاری در این کشور ۳۰۰۰۰ مرگ در سال می باشد . هندوستان صادر کننده بیماری به دیگر کشور های جهان است به طوری که در انگلیس ، آلمان، مجارستان و … مواردی مرگ بعد از بازگشت از سفر هند گزارش شده است . قبل از سفر به این کشور تزریق واکسن هاری اجباری است . در کشور های آسیای میانه، ژاپن بیماری را حذف کرده است .

در کره جنوبی و شمالی مواردی از بیماری گزارش شده است . هاری در آمریکای لاتین : در برزیل در فاصله سال های ۱۹۸۶ الی ۲۰۰۴ تعداد ۷۳۵ مورد مرگ و میر در اثر هاری گزارش شده است . در اثر کنترل جمعیت سگ ها و اقدامات واکسیناسیون در آنها در سال ۲۰۰۴ تعداد موارد بیماری به زیر ۲۰ مورد کاهش یافته است . این موارد بیماری در اثر گزش توسط خفاش های ریز به اندازه انگشت دست بوده است که در طول یک سال حدود ۶۰۰ نفر را در این کشور مورد حمله قرار داده اند . از سال ۲۰۰۴ تا ابتدای سال ۲۰۰۵ تنها ۱۷ مورد مرگ در اثر هاری در انسان رخ داده که ۴ مورد آن مشکوک و تائید نشده است . از ابتدای سال ۲۰۰۵ تا کنون آمار مرگ و میر در اثر هاری قدری بالا رفته است و به ۱۹ مورد رسیده است که اغلب در اثر حمله خفاش ها در حواشی آمازون بوده است . در ونزوئلا نیز مرگ و میر در اثر حمله خفاش ها زیاد می باشد .تنها تعداد ۱۴۰ نفر در یک سال در این کشور در اثر حمله خفاش ها تلف شده اند .

موارد بیماری در جهان رو به افزایش است . این بیماری از دوران بسیار قدیم و در تمام دنیا به ویژه خاورمیانه وجود داشته است . طبق گزارش سازمان بهداشت جهانی سالانه ۱۰ میلیون نفر در دنیا به دنبال گاز گرفتگی حیوانات مشکوک به هاری تحت درمان قرار می گیرند و حدود ۵۰ هزار نفر به دلیل عدم آگاهی از عواقب بیماری ، هیچ گونه درمانی انجام نداده و در نتیجه ی تاخیر یا نقص در انجام درمان می میرند . به طوریکه هر ۱۰ دقیقه یک نفر در جهان بر اثر بیماری هاری می میرد . در ایران نیز وزارت بهداشت تا کنون هشدارهایی در مورد زیاد شدن موارد هاری داده است.
هاری در آمریکا : در آمریکا سازمان CDC(Center for Disease Control and prevention) مسئول ثبت و گزارش بیماری های عفونی و خطرناک است .

این سازمان هر ساله میلیون ها رکورد در مورد انواع بیماری را در سراسر این کشور جمع آوری ، آنالیز و تحلیل می کند و گزارش ها را آزادانه در اختیار تمام محققان کشور قرار می دهد و در سایت اینترنتی منتشر می کند . در ایران سازمان خاصی که این مسئولیت را بر عهده گیرد وجود ندارد . (متاسفانه) و لذا همواره محققان در دسترسی به اطلاعات دچار مشکل می باشند . در گزارش های اخیر سازمان ، در آمریکا ۴۰ درصد موارد تشخیص داده شده هاری در اثر راکون ها ایجاد شده است . در آمریکا ار سال ۱۹۹۹ تا ۲۰۰۵ تنها ۴۰ مورد مرگ در اثر بیماری به وقوع پیوسته است که ۴ مورد آن در اثر انتقال ارگانهای بدن بیمار به چهار نفر اتفاق افتاده است . دیگر موارد هاری اغلب در اثر گاز گرفتگی خفاش ها ایجاد شده است . دو جنس از خفاشان کوچک اندام به نام های eastern pipistrelle bat and silver haired bat در ۲۹ مورد از بیماری ناقل بوده اند . عامل موفقیت این کشور به حذف بیماری در دام ها به خصوص سگ به علت اجرای برنامه واکسیناسیون اجباری حیوانات خانگی نظیر سگ و گربه و ارائه آموزش های بسیار خوب به مردم در خصوص اقدامات پس از گزش بوده است .

دوره کمون بیماری از زمان گزش و با پیوند عضو بین ۲۱ تا ۲۴۰ روز و متوسط ۳۸ روز بوده است . هاری در اروپا : در استرالیا یک مورد مرگ در اثر بیماری گزارش شده است . در آلمان ، فرانسه و بلژیک و… هاری انسانی دیده نشده است . ولی در دام های اهلی و وحشی مواردی از این بیماری دیده شده است به خصوص در مرز بین فرانسه و آلمان در روباه ها که به عنوان مخزن بیماری در اروپا مطرح هستند ، بیماری دیده شده است . در انگلیس هاری به طور کامل ریشه کن شده است و موارد حیوانی نیز در این جزیره دیده نشده است . هاری در آفریقا : بدلیل ضعف جمع آوری اطلاعات نمی توان مشخص کرد چه مقدار در اثر بیماری در سال تلف می شوند ولی مرگ و میر در این قاره به علت شرایط آب و هوایی و عدم دوام ویروس باید کم باشد و احتمالا بین ۱۳ % در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر است . وضعیت هاری در ایران : بیماری هاری از قدیم در ایران وجود داشته و هم اکنون یکی از معضلات بهداشتی کشور است . به دو شکل اهلی و وحشی دیده می شود .

بیشترین موارد آلودگی در نشخوار کنندگان و سگ است . هر ساله تعداد زیادی از نشخوار کنندگان در اثر ابتلا به بیماری متعاقب گاز گرفتگی توسط سگ و یا روباه تلف می شوند و در انتقال و انتشار بیماری نقش دارند اما در ایران سگ نقش عمده در انتقال این بیماری دارد . چنان که طبق گزارشات ۹۰ % گزیدگی ها در کشور توسط سگ های ولگرد صورت گرفته است . خوشبختانه در کشور ما عامل بیماری هاری در خفاش مشاهده نشده است . در حالی که خفاش در کشور امریکا ، کانادا و برخی از کشورهای اروپایی عامل بسیاری از موارد هاری انسان بوده است . بیماری هاری در کشور ایران در حال حاضر یکی از معضلات بهداشتی ،اقتصادی می باشد و تقریبا همه استان ها کم و بیش به این بیماری آلوده هستند . بیشترین موارد هاری در حاشیه دریای خزر ، نواحی شمال شرقی و جنوب غربی کشور مشاهده می گردد. هاری حیوانی به صورت آندمیک در تمام استان های کشور کم و بیش وجود دارد . در ایران از سال ۱۳۵۸ تا ۱۳۶۳ موارد هاری در استان تهران رو به افزایش بود که در این سال طرح مبارزه با بیماری هاری و از بین بردن سگ های ولگرد به اجرا در آمد سر انجام در سال ۱۳۶۷ تهران عاری از این بیماری اعلام شد در آذر ماه ۱۳۷۹ یک نمونه گربه هار در شمال تهران تشخیص داده شد از آن زمان تا کنون موارد مثبت دیگری نیز تایید شده است . به طور کلی موارد هاری حیوانی در بیست سال اخیر در سطح کشور رو به افزایش بوده است .

به طوری که در سال ۱۳۷۱ در سراسر کشور ۵۲۳/۳۷ نفر که اکثرا به وسیله سگهای ولگرد مجروح شده بودند. در سال۸۳ نزدیک به ۱۱۰ هزار مورد به دلیل حیوان گزیدگی (۳ برابر سال ۱۳۷۱)برای درمان و پیشگیری از بیماری به مراکز وزارت بهداشت مراجعه کرده اند که تعداد افراد با وجود کنترل این بیماری و فعالیت های ستاد مرکز اتلاف حیوانات زیانکار در وزارت کشور،هر ساله سیر صعودی دارد . میزان بروز حیوان گزیدگی از ۱۰۹ درصد هزار نفر جمعیت در سال۱۳۷۶ به ۸/۱۳۵ در صد هزار جمعیت در سال ۱۳۸۰ افزایش یافته که از این موارد تعداد مرگ از بیماری هاری از ۱۳ مورد در سال ۱۳۷۶ به ۲ مورد در سال ۱۳۸۰ کاهش یافته است که نشان دهنده بهبود سیستم مراقبت در کشف به موقع موارد حیوان گزیدگی و درمان پیشگیری آنها می باشد ، ضمنا تعداد موارد مرگ ناشی از بیماری هاری در سال ۱۳۸۱ بالغ بر ۷ مورد بوده است . بیشترین درصد حیوان گزیدگی در انسان توسط سگ(۸۶%) می باشد. در کشور ما که بهترین وضعیت را از نظر کنترل هاری در منطقه داریم سالانه حدود ۱۲۰ هزاز نفر دچار حیوان گزیدگی می شوند به طوری که در سال ۱۳۸۵ ده نفر بر اثر ابتلا به این بیماری در کشور جان خود را از دست داده اند .

در این سال ۱۲۳ هزارگزش در کشور گزارش شده است که شاید ۳/۱ آنها واقعا ناقل ویروس هاری بوده اند و خوشبختانه اکثر آنها به موقع درمان شدند. همچنین ۵۰۰ حیوان ناقل بیماری هاری در کشور تشخیص داده شده ولی نباید از وجود بیش از یک میلیون سگ وحیوان ولگرد در کشور غافل شد . در سال ۱۳۸۷ ، ۱۱۷ هزار مورد حیوان گزیدگی در کشور ثبت شده که حدود ۸۵% این موارد بوسیله سگ ایجاد شده است که از این افراد ۴ نفر به دلیل عدم مراجعه به مراکز درمانی جان خود را از دست داده اند. در سال ۱۳۸۸ بیشترین موارد بیماری هاری در استان اردبیل و پس از آن به ترتیب در استان های گلستان ، خراسان شمالی و خراسان رضوی گزارش شده است که طبق آمار ثبت شده موارد حیوان گزیدگی در سال ۱۳۶۶ که بالغ بر ۱۸۰۰۰ مورد بوده است با افزایش جمعیت انسانی و افزایش جمعیت حیوانی روند رو به رشدی داشته و به ۱۳۵ هزار مورد رسیده است که ۹۰% موارد توسط سگ ها اتفاق افتاده است . با توجه به این که این بیماری در سراسر کشور پراکنده است باید اقدامات کنترل و رسیدگی جهت پیشگیری در کلیه استانها به اجرا گذاشته شود . در کشور ما اولین مرکز درمان ضد هاری در سال ۱۳۰۲ شمسی در انستیتو پاستور ایران افتتاح شد . به تدریج مراکز دیگری در استان ها و شهرستان های دیگر ایجاد شدند بر اساس پراکندگی های جغرافیایی حیوانات مختلفی منبع بیماری هاری می باشند. در شمال کشور روباه و شغال و در غرب و شمال غربی کشور گرگ از مخازن بیماری هستند. در ایران گرگ ها منبع اصلی هاری هستند ولی در اکثریت موارد بیماری به وسیله سگ ، گربه و روباه به انسان منتقل می شود . بیماری هاری در فصول پاییز و زمستان شایع تر بوده و در جنس مذکر و در سنین ۱۰ تا ۱۵ سالگی بیشتر دیده می شود . از لحاظ علمی این موارد تایید نشده است . بیماری زایی : ویروس هاری از طریق خراش سطح پوست یا مخاط (چشم ، دهان و…) وارد بدن می شود. در عضلات یا بافت پیوندی ِ محل ورود، تکثیر می یابد و سپس از طریق اتصالات عصبی – عضلانی وارد اعصاب محیطی می گردد و از راه اندونوریوم یاخته های شوان یا فضا های بافتی مربوط به اعصاب حسی به طرف دستگاه عصبی مرکزی پیشروی می نماید با این وجود امکان دارد که ورود ویروس هاری به سیستم عصبی مرکزی مستقیما و بدون تکثیر موضعی صورت گیرد . در بافت مغز همانند سازی و تکثیر ویروس همراه با تشکیل انکلوزین های داخل سلولی تحت عنوان اجسام نگری است که به علت تهاجم ویروس، آنسفالیت و دژنرسانس عصبی ایجاد می شود . ویروس سپس از طریق اعصاب محیطی به غدد بزاقی و بافت های دیگر منتشر می شود که باعث بروز علایم بیماری می گردد. به طور تجربی در حیوانات آزمایشگاهی مشاهده شده است که قطع اعصاب در ناحیه ای از عضو، قبل از تزیق ویروس ثابت هاری و همچنین قطع عضوی که روزهای قبل در آن عضو، ویروس کوچه تزریق شده از بروز بیماری جلوگیری می کند . اغلب ویروس های کوچه و ویروس ثابت پاستور جزو ویروس های کلاسیک هاری هستند . ویروس هاری علاوه بر غدد بزاقی از اعضای دیگر نظیر غدد فوق کلیه ، کلیه ، شش ها ، مثانه ، تخمدان و بیضه ها ، پانکراس ، قلب ، شبکیه و قرنیه جدا شده است . این ویروس به طور معمول در خون وجود ندارد . گاهی ویروس هاری جدا شده از شش ها عیار بالایی داشته و این امر نشان می دهد ویروس می تواند در خارج از سیستم عصبی نیز تکثیر نماید . در مواردی نیز عیار ویروس هاری در غدد بزاقی از عیار آن در مغز مبتلا بیشتر شده است . قابل توجه است اشاره شود که هر گاه ویروس از غدد بزاقی جدا گردد در سیستم اعصاب مرکزی نیز وجود خواهد داشت . نکته مهم این است که حضور ویروس در بزاق حیوانات ، بویژه با عیار بالا از نظر اپیدمیولوژی حائز اهمیت است . در اغلب موارد دفع ویروس از راه بزاق همزمان با شروع بیماری است ولی در مواردی وجود ویروس تا هفت روز قبل از ظهور علایم بیماری در سگهایی که در طبیعت هار شده اند مشاهده شده است این فاصله زمانی به گونه ای استثنایی حتی تا ۱۴ روز گزارش شده است . هاری در حیوانات : کلیه حیوانات خونگرم پستاندار اهلی و وحشی اعم از گوشت خوار ، علف خوار ، پرندگان و خفاش ها نسبت به بیماری هاری حساس هستند که این تعداد میزبان های مختلف موجب گسترش وسیع بیماری شده است . البته در پرندگان ابتلا به این بیماری فقط به طور مصنوعی در آزمایشگاه گزارش شده است و جوندگان نیز به ندرت هاری می گیرند . همه گیری شناسی بیماری در حیوانات : ۱- هاری شهری ۲- هاری وحشی ۱- هاری شهری : مربوط به سگ ها و در موارد کمی گربه و سایر حیوانات مثل راکون ، اسب و جوندگان است . سگ در ۹۹% موارد عامل انتقال بیماری به انسان است . عفونت از طریق گاز گرفتگی از سگ به سگ و از سگ به انسان و حیوانات اهلی انتقال می یابد . وجود تعداد زیادی سگ و میزان وسیع تولید مثل سالیانه سگ ها، فاکتور های مهمی در همه گیری بیماری می باشند . فاکتور مهم در بقای ویروس، دوره کمون طولانی بیماری در برخی سگ ها است . در سگ و گربه ویروس ۳ تا ۱۰ روز قبل از علایم بالینی (به ندرت بیش از ۳ روز )در بزاق حیوان وجود داشته و دفع ویروس از این راه تا هنگام مرگ حیوان ادامه می یابد . به گزارش سازمان بهداشت جهانی (W.H.O) سالانه بیش از ۱۰میلیون نفر در جهان توسط خانواده سگ سانان گزیده و درمان می شوند اما با این حال این نوع هاری در هر سال سبب بیش از ۵۰ هزار مورد مرگ انسان می شود که بیش از ۹۵ % موارد هاری گزارش شده در جهان می باشد.
۱- هاری وحشی: در یک جمعیت یک یا دو نوع از پستانداران به ویژه گوشت خواران و خفاش ها مسئول بقا هاری می باشند. هاری وحوش خطر دائمی برای انسان و دام های اهلی می باشد . چنانچه حیوانات وحشی به بیماری دچار گردند به شهر ها و مناطق سکونت انسان هجوم آورده و به انسان و حیوان حمله می نمایند . انتقال بیماری در وحوش بیشتر از سگ ها می باشد .
جانداران حساس به بیماری هاری : انسانها و تمام حیوانات خونگرم، به هاری حساس هستند . از لحاظ حساسیت، میزبانان به چهار دسته تقسیم می شوند:
دسته اول: با حساسیت خیلی زیاد که مهمترین حیوانات این گروه روباه، شغال ، کایوت ، موش ، راسو و گرگ می باشند.
دسته دوم : با حساسیت زیاد که مهمترین حیوانات این گروه خرگوش ها ، گربه اهلی و وحشی ، خوکچه هندی و راکون می باشند .
دسته سوم : با حساسیت متوسط نظیر سگ ، گربه ، میمون ، اسب ، انسان ، گوسفند ، بز ، گاو ،سنجاب و موش خرما می باشند .
دسته چهارم : با حساسیت کم، نظیر پرندگان.
نکته : جوندگان به ندرت هاری می گیرند .
علایم بیماری در حیوانات : دوره نهفتگی در سگ و گربه معمولا ۳-۲ هفته و گاهی چند ماه است . در حیوانات دیگر دوره کمون برحسب نوع حیوان فرق می کند و در غیر گوشت خواران طولانی تر از گوشت خواران می باشد . نکته جالبی که باید به آن اهمیت داده شود این است که در سگ و گربه ۳تا ۱۰ روز قبل از علایم بالینی (به ندرت بیش از ۳ روز ) ویروس در بزاق حیوان وجود دارد و می تواند بیماری را انتقال دهد به عبارت دیگر اگر سگ و گربه در زمان گزش آلوده به هاری باشند علایم بالینی حداکثر ۵ تا ۸ روز بعد در حیوان ظاهر خواهد شد . خوشبختانه با بررسی هایی که توسط کارشناسان انستیتو پاستور ایران در نقاط مختلف کشور بر روی خفاشها به عمل آمده تا کنون مورد مثبتی مشاهده نشده است .
هاری در سگ :
به نظر می رسد اولین موارد شرح بیماری ها در مورد سگ می باشد به طوری که در تاریخ بار ها در مورد سگ های دیوانه و مسئولیت صاحبان آنها در هنگام گاز گرفتن دام ها و افراد صحبت شده است . این حیوان هم اکنون هم اولین مخزن و ناشر بیماری شناخته می شود و از ۵۰هزار مورد مرگ ومیر ناشی از بیماری ۹۰% موارد توسط سگ به انسان انتقال می یابد . سگ ها حساسیت متوسطی به بیماری دارند و اولین علامت در آنها تغییر رفتار است. در سگهای آرام افزایش تحرکات و در سگ های شلوغ و پر سروصدا حالت خاموش دیده می شود . در سگ های ولگرد گاهی دیده می شود در طول یک روز کیلومتر ها مسافت را طی می کنند . در صورت نگهداری دسته جمعی سگها دیده می شود یکی بعد از دیگری منزوی می شوند. گاهی ابراز محبت در این سگ ها به شدت افزایش می یابد و آنها دوست دارند سر و صورت صاحب خود را لیس بزنند که در صورت بروز زخم در سر ، صورت یا دستان خطرناک می باشد . سگ های خانگی یا گله ممکن است محل زندگی خود را ترک نموده و ولگرد شوند . در سگ نیز بیماری به دو شکل هاری خشمگین و هاری فلجی یا آرام دیده می شود . در شکل خشمناک اشتها از بین رفته و گاهی عمل بلع دچار مشکل می گردد . سگ مبتلا در این حالت، هر چیزی را به دندان می گیرد . در سگ هار اشتهای کاذب پدیدار می شود که تلاش برای بلع اشیائی نظیر چوب ، سنگ ، فلزات و غیره دیده می شود . یبوست شدید و افزایش تشنگی دیده می شود . سر و صدای زیاد در حالت خشمگین هاری دیده می شود که با شکل صدای عادی سگ به دلیل انقباض عضلات گلو متفاوت می باشد . صدای حیوان در این حالت خشن ، کوتاه و بریده می شود که اصطلاحا زوزه هاری نامیده می شود . سوزش محل آلودگی در سگ با گاز گرفتن محل و کندن موهای اطراف آن مشاهده می شود . اتساع مردمک چشم ها ظاهری لوچ به چشمان دام می دهد و آن را ترسناک تر می سازد . بزاق بیشتر ترشح شده و حالت چسبناک دارد که باعث کثیفی اطراف دهان و کف آلود شدن دهان دام می شود . این سگ ها همه چیز حتی میله های قفس خود را به شدت گاز می گیرند و حتی به انسان نیز حمله می کنند . مانند انسان حمله ها حالت شک دارد و پس از تحریکات عصبی مانند صدا ، نور و یا حتی نسیم ایجاد می شوند . سگ های هار و ولگرد فوق العاده خطرناک اند . در یک مورد در فیلیپین یک سگ هار در چهار ساعت به ۴۱ نفر از مردم حمله و نه سگ را نیز مجروح نمود . حیوان حالت تشنگی از خود بروز می دهد ولی نمی تواند آب بخورد . در سگ معمولا حالت ترس از آب مشاهده نمی شود . نکته جالب اینکه این سگ ها معمولا به صاحب خود حمله نمی کنند ولی مواردی نیز از حمله به صاحب دیده شده است . گاهی دیده شده حیوان به دور خود می چرخد . در حالت هاری خاموش حیوان به طور پیشرونده ای دچار فلجی می شود که معمولا از سر و گردن آغاز و اندام های تحتانی را در برمیگیرد که حیوان قادر به سرپا بودن نبوده و به زمین می افتد . ترشح بزاق کف آلوده ادامه دارد.در نهایت سگ به حالت اغما رفته و می میرد . در این حالت سگ قادر به نگهداری اشیا در دهان نیست و اشیا از دهانش می افتند . ترشح بزاق به علت اشکال در عمل بلع بیشتر می شود . موارد و گزارش های اندکی وجود دارد که سگ بعد از آلودگی بهبود یافته و تا مدت یک سال ویروس را از راه بزاق خود دفع می نموده است که البته تایید این گزارش ها مشکل می باشد . در این موارد سگ نقش کریر (carrier) را بازی می کند که بسیار خطرناک است . گزارش های تایید نشده دیگری در خصوص انتقال بیماری از سگ های به ظاهر سالم به انسان وجود دارد از جمله وجود سویه هایی در سگ در مناطقی از آفریقا که هنوز تایید نشده اند . هاری در گربه : در گربه، هاری کم و بیش مشابه سگ است . نکته مهم اینکه دندان های گربه بلند و تیز است و می تواند تا عمق عضلات، ویروس را تزریق نماید . خصوصیت مهم دیگر این حیوان لیسیدن پنجه ها است که ویروس را در زیر ناخن ها انتقال می دهد که با پنجه کشیدن به انسان منتقل می شود . در گربه برای انجام اعمال تحریکی گاهی احتیاج به تحریک نیست و حیوان بی دلیل چنگ می کشد و گاز می گیرد . در گربه حالت عصبی سریعتر پیشرفت می کند . بروز سرکشی ، چشم های برافروخته ، دهان کف آلود ، پشت کمانی و پنجه های بیرون آمده توصیف گربه هار در حالت هاری خشمناک می باشد . عاشق تاریکی است و به تاریک ترین نقطه خانه می رود . گربه هار هر جا باشد خود را به سر و صورت افراد و حیوانات پرتاب می کند و پنجه می کشد . بر عکس سگ ، گربه هار کمتر صاحب خود را می شناسد لذا به او نیز حمله می کند. صدای گربه دچار تغییر می شود . این مرحله سریع می گذرد و گربه به مرحله فلجی وارد می شود . و معمولا ۸ روز بعد تلف می شود . در هاری خاموش یا فلجی در برخی گربه ها به حالت فلجی و زوزه ۲۴ ساعته مشخص می گردد مناطقی که واکسیناسیون در سگ ها به خوبی انجام شده معمولا بیماری در گربه دیده نمی شود و علت آن به خاطر این است که آلودگی در بین گربه ها و خانواده آنها کمتر است و گربه به عنوان میزبان ناقل بیماری هاری کمتر عمل می کند . در گربه سانان مرحله مقدماتی هاری کمتر از یک روز است . مرحله هیجان بین یک الی چهار روز است .
هاری در گاو :
حیوان از گله دور شده برخی اتساع مردمک را نشان داده و برخی دیگر علائمی چون خواب آلودگی و افسردگی خواهند داشت . حرکات غیر طبیعی اندام های خلقی ، ترشح اشک و ترشحات بینی ممکن است دیده شود . حملات خشمگینانه نادر بوده ولی ممکن است لرزش های عضلانی ، بیقراری و ازدیاد حساسیت در محل گزش خفاش مشاهده شود. با پیشرفت بیماری ، عدم هماهنگی عضلانی و انقباضات تودینک به کلونیک گروه عضلات گردن ، تنه و دستها و پاها دیده می شود . عمل بلع مشکل گشته و نشخوار قطع می شود و بالاخره حیوان به زمین افتاده و مرگ صورت می گیرد . لاغری مفرط قابل اهمیت بوده ،لب بالا با کف زرد رنگی پوشیده شده و یبوست شدید است . معمولا علائم فلجی بین ۲ و ۳ روز بعد از نشانی ها ظاهر می گردد . بیماری ۲ تا ۵ روز و گاهی ۸ تا ۱۰ روز به طول می انجامد. تفکیک هاری گاوی ناشی از خفاش های شب کور و سگ یا دیگر حیوانات امکان پذیر نیست . مخصوصا اگر وقوع بیماری اسپورادیک باشد . ولی مواردی چون حضور خفاش های خونخوار، گزش ناشی از آنها ، وقوع موارد متعدد بیماری، نقش برتر تظاهرات فلجی و بیش از همه عدم حضور سگ های هار در ناحیه، هاری منطقه بوسیله خفاش را تایید می نماید. هاری در گرگ : گرگ هار به سبب قدرت زیاد و ایجاد جراحت های عمیق و متعدد در سر و صورت از لحاظ انتقال هاری خطرناک ترین حیوان وحشی است . به طور معمول بیماری هاری در گرگ ها به شکل خشمگین و تهاجمی بروز می کند . گرگ هار حس و غریزه حفاظت جان خود را از دست می دهد و از این رو در حمله و جنگ و گریزی که در بین جماعتی ایجاد می کند ، ضمن اینکه موجب آلودگی گروهی می گردد به فکر فرار نمی افتد تا بالاخره در اثر ضربه های وارده و ضعف و ناتوانی حاصل از خود بیماری کشته می شود یا می میرد ؛ حال آنکه گرگ سالم که بیشتر به علت گرسنگی به کسی حمله می کند یا وارد گله ای می شود به محض شنیدن سر و صدای مردم فرار می کند . هاری در پرندگان و حیوانات اهلی : نشانه های هاری در اسب ، گوسفند و بز چندان متفاوت از بیماری در گاو نمی باشد . هاری گوسفند ، بز و خوک متدوال نیست .

پرندگان : به طور طبیعی در پرندگان استثنایی است .

چگونگی بروز بیماری در انسان :

۱- مواجهه : مواجهه مستلزم حضور ویروس بیماری زا ( در بیشتر موارد در بزاق حیوان های گزنده) و نفوذ آن به داخل زخم یا غشای مخاطی است . مواجهه به دو طریق صورت می گیرد .
۱- راه گزش
۲- راه غیر گزش .
راه گزش : در بین موجودات اتفاق می افتد و در تمام مهره داران، ویروس می تواند سبب ایجاد بیماری به درجات مختلف شود . بزاق حاوی ویروس حیوان مبتلا به هاری از طریق سوراخ هایی که در پوست و عضلات ایجاد می شود سبب تزریق ویروس به بدن قربانی می شود . عامل بیماری قادر به عبور از پوست سالم نیست . اما ریختن ترشحات بزاقی دام آلوده بر روی خراش های دست سبب هاری می شود . در گربه سانان نیز از طریق کشیدن پنجول ممکن است این بیماری منتقل شود .درصد آلودگی ترشحات حیوان هار در غدد اشکی ۶۷% ، در بزاق ۵۹%، در خلط و ترشحات بینی ۲۴ تا ۶۷ % بوده است . تاکنون از خون و مدفوع حیوان هار ویروس جدا نشده است .
انتقال از راه های غیر گزش :
۱- انتقال از راه پوست : بیماری هاری از راه پوست سالم قابل سرایت نیست ولی اگر کوچکترین خراش یا زخمی در جلد وجود داشته باشد قابل انتقال خواهد بود . اولین مورد آلودگی از طریق خراش در ایران در سال ۱۳۶۹ مشاهده شد . بدین ترتیب که یک تکنسین دامپزشکی هنگام معاینه، دست خود را در دهان گاوی که علائم فلجی داشته فرو برد و پس از مدتی به هاری مبتلا شد . آزمایش FAT که پس از فوت، از مغز وی به عمل آمد نیز بیماری را تایید کرد .
۲- انتقال از راه مخاطات : امکان پذیر است . بنابراین سگ ها و گربه های به ظاهر سالم در اواخر دوره کمون بیماری می توانند از طریق لیسیدن لب ، چشم و بینی کودکانی که با آنها بازی می کنند صاحبان خود را به بیماری هاری مبتلا نمایند .
۳- انتقال از راه تنفس : راه دیگر انتقال از طریق استنشاق ذرات آلوده یا ائروسل ها می باشد . از سال ۱۹۵۰ به بعد در آمریکا ، چهار مورد هاری انسانی از راه استنشاق هوای آلوده به ویروس هاری گزارش شده است . دو مورد مربوط به حضور دو نفر در غارهای فریو در آمریکا بوده است که بدون داشتن جراحاتی در بدن ، در غار آلوده شده و در اثر ابتلا به هاری تلف شده اند . البته در غارهای مذکور میلیون ها خفاش زندگی می کنند و درصد قابل توجهی از آنها ناقل ویروس هاری هستند . دو مورد دیگر تکنسین های آزمایشگاه هاری بودند که هنگام کار و بدون ایجاد جراحت دچار هاری شدند . ابتلا به هاری از طریق استنشاق ، در شرایطی عارض می شود که غلظت ویروس در هوا به حد بسیار بالایی برسد تا شرایط برای سرایت بیماری مهیا شود وگرنه آلودگی از این راه در شرایط عادی آزمایشگاه های هاری بسیار ضعیف بوده و توسط عده ای از دانشمندان تایید نشده است .
۴- انتقال از راه پیوند اعضا : ویروس هاری در سلول های طحال ، کلیه ، پانکراس و مایعات بدن شخص هار جدا شده است که در یک مورد ریه ، کلیه ، کبد ، پانکراس ، قسمت های شریان ایلیاک در یک مورد از بیمار تلف شده در آمریکا در اثر گزش خفاش در دو بیمارستان آمریکا در ژانویه ۲۰۰۴ به ۵ گیرنده پیوند شد . تعداد ۴ نفر از ۵ گیرنده با علائم آنسفالیت و هاری تلف شدند و در یک مورد درمان شد.در آلمان در سال ۲۰۰۵ اعضای بیمار مرگ مغزی به ۳ نفر پیوند شد که گیرنده ها بعد از ۶ هفته همگی با علائم هاری مردند . درسال ۲۰۰۵ یک نفرآمریکایی (پیرمرد ۷۰ ساله) در اثر هاری از طریق پیوند ریه و یک نفر مرد ۴۵ ساله در اثر هاری مردند . در ۵ کشور جهان تا کنون ۸ نفر در اثر پیوند قرنیه از هاری مرده اند . در بین سال های ۱۹۷۸ تا ۱۹۸۸ میلادی ۶ نفر به ترتیب : یک نفر در آمریکا ، یک نفر در فرانسه ، دو نفر در تایلند و دو نفر در هندوستان به دنبال پیوند قرنیه مبتلا به هاری شدند . مطالعه های بعدی نشان داد که علت مرگِ دهندگان قرنیه ، بیماری هاری بوده است . همچنین در سال ۱۳۷۳ شسمی دو مورد هاری انسانی ناشی از پیوند قرنیه در ایران اتفاق افتاده است .
۵- انتقال از راه دستگاه گوارش : انتقال از این راه بعید است ، ولی حیوان گوشت خوار ممکن است به ندرت از طریق خوردن لاشه حیوان های مرده ی در اثر ابتلا به هاری، به این بیماری مبتلا شوند . به هر حال باید از خوردن گوشت و فرآورده های دام های مبتلا به هاری خودداری کرد . در مواردی در بره ، در اثر خوردن شیر مادرهار شده، بیماری منتقل شده است.در مورد شیر غیر پاستوریزه تاکنون مورد تایید شده ای از بیماری مشاهده نشده است . اما از نظر تئوری امکان پذیر است (مورد مشکوکی در اکلاهاما وجود داشته است ) بنابراین کودکان و افرادی که از شیر و فرآورده های دام هار استفاده کرده اند در خطر بیمار شدن هستند . اما این خطر در مواردی که کودک و یا سالمندان دچار شرایط خاصی باشند وجود دارد . در مورد این بیماری افرادی که پس از دوره کمون طولانی به بیماری مبتلا می شوند اغلب متعاقب یک ضعف ایمنی یا بیماری تضعیف کننده سیستم ایمنی بدن نظیر ایدز یا برخی از عفونت های ویروسی به بیماری هاری مبتلا می شوند. در برخی از مناطق ایران بیماری هاری در اثر استفاده از مغز گاو ، گوسفند و گوساله مبتلا به هاری گزارش شده است ( مغز سرشار از ویروس هاری است).
۶- انتقال از راه جفت : از آنجا که در یک بررسی، ویروس های هاری را از جنین ، رحم ، تخمدان های یک حیوان ماده جدا کرده اند ، انتقال هاری از طریق جفت امکان پذیر نیست .
۷- انتقال از طریق وسایل آلوده : بعید است (چون ویروس هاری بی هوازی است)
۸- انتقال بیماری از انسان به انسان : جز در یک بررسی در سال ۱۹۸۵ در پاکستان به عمل آمده و تعدادی از بچه های نوزاد که توسط یک نفر ختنه شده بودند و مبتلا به هاری شدند و بعدا معلوم شد که شخص ختنه کننده مراحل آخر دوره کمون هاری را طی می نموده و بر طبق عادت سنتی مقداری از بزاقش را در محل ختنه می ریخته، مورد دیگری گزارش نشده است . با این وجود هنگام نگهداری و پرستاری از شخص مبتلا به هاری باید رعایت کلیه جوانب احتیاطی به عمل آمده و ضمن استفاده از وسایل حفاظتی کامل ، لوازم و وسایل بیمار با دقت هرچه تمام ترضد عفونی گردد ضمنا پزشکان موظفند در مورد هر آنسفالیت و فلجی با پرسش در مورد حیوان گزیدگی بیمار به بیماری هاری نیز توجه نمایند .
۹- انتقال از طریق اشتباهات در ساخت واکسن :
در برزیل در سال ۱۹۶۰ سبب ابتلا ۱۸ نفر به هاری شد و علت این امر بی دقتی در غیر فعال کردن ویروس واکسن بوده است . در این اشتباه ۶۶ نفر واکسینه شده بودند .
۲- عفونت :
به طور معمول آلودگی به ویروس هاری در شخص به یکی از سه حالت زیر منتج می شود :
اول اینکه هیچ واکنش ایمنی شناختی یا بالینی ایجاد نمی شود .
دوم اینکه آلودگی تبدیل به عفونتی بدون نشانه خواهد شد که با واکنش ایمونولوژیک قابل تایید می باشد و این حالت در بعضی دامپزشکان و شکارچیان راکو امریکا که از پیش سابقه واکسیناسیون ضد هاری نداشته ، ولی وجود پادتن های خنثی کننده ویروس هاری در آنها تایید شد ، مشاهده گردیده است . البته در حیوان ها ،عفونت بدون علامت بیشتر گزارش شده و در ایران نیز مواردی از این قبیل در روباه های کردستان مطالعه و تایید شده است .
سومین حالت ، بروز علایم بالینی بیماری هاری است که به مرگ فرد منتهی می شود.
۳- بروز بیماری :
نسبت اشخاصی که موجود هار آنها را گاز گرفته و به علت عدم درمان به بیماری هاری مبتلا می شوند ،بسیار متفاوت است و این نسبت از ۰٫۱% در افرادی که جراحت های سطحی و کوچک دارند تا ۶۰% یا بیشتر در کسانی که در صورت، جراحت های شدید دارند، متغیر است. در مواردی که گروه هایی توسط گرگ مجروح شده و درمان نشده اند ، میزان مرگ و میر حتی تا ۸۰% رسیده است .با استفاده از پاد تن های تک دودمانی و روش PCR (Polgmerase Chain Reaction ) سویه هایی از ویروس هاری کوچه بررسی شده و واریته هایی با بیماری زایی متفاوت مشخص شده است . علت اینکه اکثر مبتلایان به هاری که در اثر گازگرفتگی خفاش ها آلوده شده اند ،دچار هاری فلجی می شوند و همچنین دلیل اینکه اشخاصی که در اثر پیوند قرنیه به هاری مبتلا شده اند و در دوران بیماری خودنمایهای بالینی آنان شبیه علایم دهندگان قرنیه بوده ، این است که سویه های خاصی موجب بروز شکل های مختلف هاری (خشمگین یا فلجی) در انسان می شود . عوامل شخصی در مجروح که عوامل میزبان نامیده می شوند در سرایت بیماری نقش دارند و بر خلاف تصور عموم ، انسانها حساسیت زیادی به هاری ندارند و به همین علت همه آلوده شدگان دچار هاری نمی شوند ، در واقعه تصادفی کشور برزیل که پیش از این ذکر شد ، با این که در تمام واکسن های تزریق شده به ۶۶ نفر ،ویروس زنده به میزان مساوی بود ، ۱۸ نفر مبتلا به هاری شدند و بقیه سالم ماندند . به طور کلی به نظر می رسد که علاوه بر حیوان گزنده ، وارتیه سوش هاری و میزان آن و همچنین نوع جراحت ها ، عوامل میزبان در شخص مجروح یعنی اختلافات ژنتیکی ، تعداد اعصاب سطحی در محل جراحت و ایمنی علیه هاری (پیشگیری هاری قبل و بعد از آلودگی ) هر یک میتوانند خطر ابتلا به هاری را تغییر دهند .
۴- مراحل پنجگانه بیماری هاری در انسان :
با وجود اینکه بیماری هاری چنانچه با علایم کلاسیک ظاهر شود قابل تشخیص است ،مع ذلک در مواردی تشخیص در مراحل اولیه بیماری و شروع دوره بالینی با بیماری های دیگر اشتباه می شود ، به طوری که در این حالت ها فقط در اواخر دوره بیماری یا حتی پس از مرگ تشخیص میسر می شود . آشنایی با مراحل مختلف بیماری هاری در انسان ممکن است بعضی از سردرگمیها و اشکال های تشخیصی را که گه گاه این بیماری ایجاد می کند ازبین ببرد . الف- دوره کمون : فاصله بین آلودگی و نخستین نشانه بیماری است. طول دوره نهفتگی از سایر عفونت های حاد بسیار متغیر تر است در این دوره ویروس هاری در ماهیچه های سطحی محل گاز گرفتگی مامن می گزیند و تکثیر پیدا می کند و شخص آلوده به جز نشانه های جراحت التیام یافته یا در حال التیام که ناشی از آسیب رساندن حیوان هار است سالم به نظر می رسد . طول این دوره بین ۲ تا ۸ هفته و گاهی کمتر تا ۵ روز و به طور نادر تا یک سال و بیشتر است . در ایران دوره نهفتگی حداقل ده روز و حداکثر پنج سال گزارش شده است.
عوامل موثر در دوره کمون:
– فاصله محل گاز گرفتگی تا مغز : هرچه این فاصله کمتر باشد بیماری زودتر ظاهر خواهد شد .
– وسعت جراحات : هرچه وسعت جراحات بیشتر باشد انتشار ویروس بیشتر و دوره کمون کوتاه تر خواهد بود .
– نوع حیوان مهاجم : گاز گرفتگی به وسیله حیوانات وحشی خصوصا گرگ خطرناک و سریع الانتشار تر از گزش حیوانات اهلی است .
– کیفیت محل گاز گرفتگی : گازگرفتگی هایی که از روی لباس انجام گیرد دوره کمون بیشتری از موارد مشابه در نقاط عریان بدن را خواهد داشت .
– سن : در بچه ها دوره کمون کوتاه تر از بزرگ سالان می باشد و این امر شاید به این علت است که زخم های ایجاد شده در بیشتر موارد درکودکان زیاد تر و شدید تر است ودر نتیجه ویروس زیاد تری وارد بدن مجروح می شود .
– سویه ویروس : در مواقعی که ابتلا به هاری ، آلودگی با ویروس ثابت هاری باشد دوره نهفتگی کوتاه تر است .
– عوامل دیگر : عوامل دیگری مثل حدت ویروس و راه ورود ویروس (اگر ویروس از راه تنفس وارد شود دوره کمون کوتاه تری خواهد داشت ) زمینه ژنتیکی و وضعیت ایمنی بیمار در دوره کمون بیماری موثرند.
ب- دوره پیش آگهی و علایم اولیه : این دوره ۲ تا۳ روز قبل از ظهور علایم اصلی بیماری بوده و ۲ تا ۳ روز و گاها یک هفته تا ده روز به طول می انجامد . در پایان دوره نهفتگی ویروس هاری به عقده های عصبی ماهیچه ای یا انتهای اعصاب حرکتی سطحی نفوذ کرده ، به طرف نخاع و مرکز سیستم اعصاب حرکت می کند . بطور معمول زمان آشکار شدن علایم که پایان دوره نهفتگی و شروع دوره پیش آگهی می باشد ، ویروس هاری با عیار بالا درمرکزسیستم اعصاب ظاهرمی شود.در نیمی از بیماران علایم اولیه هاری غیر اختصاصی است و به صورت بیحالی ، تب ، لرز و خستگی ظاهر می شود وگاهی نیز به شکل اختلال در دستگاه تنفسی (گلو درد ، سرفه و تنگی نفس ) یا در دستگاه گوارش (بی اشتهایی ، اشکال در بلع ، تهوع و استفراغ ، تف اندازی ، درد های شکمی و اسهال ) یا در دستگاه عصبی مرکزی ( سر درد ، سر گیجه ، نگرانی و ترس ، تحریک پذیری و عصبی بودن ، افسردگی و بی قراری ) می باشد . در این حالت ها ، تشخیص های اولیه در بیشتر موارد عفونت های معمولی (ویروسی یا باکتریایی) مانند آنفلونزا ، سرما خوردگی و گاسترو آنتریت خواهد بود . هرچه بیماری پیشرفت کند علایم غیر طبیعی دیگری ظاهر می شود (عدم آرامش ، ترس از نور ، نعوذ غیر طبیعی آلت تناسلی ، افزایش میل جنسی ، بیخوابی ، دیدن کابوس و افسردگی) که موجب تشخیص هایی مانند آنسفالیت یا اختلالهای روانی خواهند بود . تنها علامت اختصاصی که در این دوره وجود دارد یا اختلالهای حسی نظیر سوزش ، بی حسی و گاهی مور مور شدن محل گاز گرفتگی است که در این مسیر عصب حسی عضو گاز گرفته شده است و به علت تکثیر ویروس در ریشه خلفی عصب حسی بروز می کند. این علامت در ۱۶ تا ۸۰% از موارد های انسانی مشاهده می شود. ج- دوره حاد عصبی : دوره حاد عصبی هنگامی شروع می شود که علایم واقعی اختلال های اعصاب بر دیگر علایم بالینی بیمار غلبه کند . اگر در این مرحله ، تکاپو و تحرک های زیاد بدن از علایم مشخصه باشد ، بیماری به صورت های خشمگین ظاهر می شود ولی وقتی فلج اولین تشخیص باشد بیماری شکل هاری فلجی و آرام خواهد داشت . تب ، اختلال های حسی ، سفتی پشت گردن ، انقباض های ماهیچه ها ، تشنج ، تنفس عمیق و طولانی ، خروج بزاق نسبتا فراوان و کف آلود از دهان ، علایمی است که می تواند در هر دو شکل بیماری وجود داشته باشد . در شکل خشمگین بیماری مغز بیش از نخاع درگیر خواهد شد در حالی که در شکل آرام بیماری اغلب عکس آن است . شکل خشمگین : در حدود ۸۰ % درصد از این نوع بیماری آغازی همراه با یک یا چند علامت از تحرک های زیاد نظیر عدم آرامش با توهم ها و نگرانی ، دست و پا زدن ، دویدن ، گاز گرفتن ، و دیگر رفتارهای غیر طبیعی دارد . یکی از علایم اختصاصی این دوره ترس از آب است که بیمار با دیدن یا شنیدن صدای آب به شدت تحریک می گردد و انقباضات شدید حلقی – حنجره ای نشان داده و حتی از بلع بزاق خود امتناع می ورزد . نسبت افرادی که هیدروفوبی مشخص از خود نشان می دهند ، بین ۱۷ تا ۸۰ % بیماران متغیر است . طول دوره هر بار آب ترسی ۱ تا ۵ دقیقه است و در فاصله دو دوره حال بیمار نسبتا خوب به نظر می رسد . ابتدای بیماری هیدروفوبی با کوشش برای نوشیدن آب شروع می شود . با پیشرفت بیماری ، مشاهده یا حتی شنیدن نام نوشیدنی ها ممکن است موجب بروز هیدروفوبی گردد . ترس از آب با درخواست از بیمار که بزاق خود را فرو ببرد و ترس از وا (آئروفوبی) با دمیدن هوا به بیمار نشان داده می شود . در جریان این دوره شعور بیمار در نوسان است . مراحلی همراه با اضطراب شدید ظاهر می شود که به افسردگی می انجامد . با وجود اینکه سیستم اعصاب مرکزی به شدت متاثر است ، آزمایش های معمولی سیستم عصبی بیمار نتایج غیر طبیعی نشان نمی دهد . غیر از موارد استثنایی که به مرگ ناگهانی منجر می شود . به طور معمول فلجی عارض می شود و فکر و شعور بیمار مختل و اختلال حواس ، عدم جهت یابی و گیجی مقدمه ورود به دوره اغما خواهد بود . دوره عصبی حاد ۲ تا ۷ روز طول می کشد و به اغما یا مرگ به علت وقفه دستگاه تنفسی منجر می شود . دوره حاد عصبی در هاری فلجی طولانی تر است . شکل فلجی : این شکل در ۲۰% بیماران با علامت مشخصه فلجی ظاهر می شود . در این بیماران در مقایسه با هاری خشمگین ، حواس آسیب نمی بیند . به طور معمول افرادی به این شکل بیماری مبتلا می شوند که با سویه های هاری خفاش ها یا ویروس ثابت هاری آلوده باشند . در این بیماران ضعف ، سستی ، گاهی از بین رفتن رفلکس همراه فلجی ظاهر می شود . با پیشرفت بیماری فلج نیمه تحتانی ، فلج سه گانه یا چهارگانه خودنمایی می کند و بیماری گاهی به صورت فلجی قرینه پیشرونده از نوع گیلین باره مشاهده می شود . هیدروفوبی و خودنمایی های خشمگین نیز گاهی وقت ها در بیماران دیده می شود . به طور معمول طول دوره بیماری در هاری فلجی طولانی تر از هاری خشمگین است .
از دیگر علایم دوره حاد عصبی می توان موارد زیر را نام برد :
– تحریک پذیری شدید ، بیمار در اثر کوچکترین صدا یا نور یا سایر محرک ها به شدت متشنج شده و دچار انقباضات شدید عضلانی شده ، خود را به در و دیوار زده و اطراف دهان را کف می پوشاند .
نکته :
انسان هار به طور کلی نسبت به تمام محرک های فیزیکی ، شیمیایی ، حسی ، بویایی عکس العمل شدید نشان می دهد ولی این عکس العمل ها و رفتارهای تهاجمی ۱ تا ۵ دقیقه بیشتر طول نکشیده و در فواصل پیدایش آنها بیمار خسته و کوفته ، آرام و بیحال بر روی تخت یا زمین می افتد .
– عطش ، بیمارعطش فراوان داشته ولی به علت انقباض عضلات گلو قادر به نوشیدن آب نمی باشد و هنگام نوشیدن عق می زند و احساس خفگی می نماید .
– سندرم ترشح ناکافی هورمون آنتی دیورتیک
– اختلال در عصب اتونوم
– صدای بیمار خشن ، لب ها برگشته ، نگاه او ثابت و متحیر و مردمک چشم متسع و اشک از چشمان وی سرازیر می شود ، گاهی حالت لوچی ظاهر می شود .
– در اثر اسپاسم شدید عضلات بلعی غالبا استفراغ شدید و خون آلود وجود دارد .
– قدرت تکلم از بیمار سلب شده صدایی شبیه به صدای حیوان مهاجم از خود در می آورد .
– درجه حرارت بدن کمی بالا می رود و ندرتا به ۴۰ درجه می رسد ، تعریق در اثر افزایش فعالیت سمپاتیک در ابتدای بیماری زیاد است ولی به تدریج کم می شود .
– اگر بیمار مرد باشد نعوذ دردناکی عارض می شود و بیمار با استمنای پیاپی در صدد تسکین درد برمی آید .
د- دوره اغما :
بیمار به تدریج با افزایش و تشدید انقباضات عضلانی و تشنجات عمومی و نخوردن غذا و نیاشامیدن آب و دوره های تنفس شدید و طولانی ناتوان و فرسوده شده که پیامد آن فلج عمومی بدن و بالاخره اغما غیر قابل تشخیص از آنچه که در سایر آنسفالیت ها ظاهر می شود ، است . در جریان اغما اگر مراقبت های شدید انجام نشود وقفه تنفسی چند ساعته رخ می دهد . اگر جهت تنفس به بیمار کمک شود ممکن است از وقفه های تنفسی پیشگیری شود و برای هفته ها یا بیشتر زنده بماند ولی در غیر این صورت به اغما به مرگ منجر می شود .
ه- مرحله مرگ : اگر انسان مبتلا به هاری به طور کامل مراقبت نشود ، در هفت روز اول بیماری می میرد که این امر به طور معمول ناشی از انقباضات شدید عضله قلب و فلج دستگاه تنفس است . در صورت انجام مراقبت های شدید از این بیماران می توان متوسط عمر آنان را طولانی تر کرد.
تشخیص هاری :
مورد مظنون (suspected) :
هر نوع تماس مشکوک انسان با بزاق حیوان (تا مدت حراکثر ۱۴ روز در گوشتخواران و ۳ الی ۴ ماه در علفخواران) به عنوان حیوان گاز گرفتگی و مشکوک به هاری بوده بایستی ثبت و گزارش گردند . تشخیص محتمل (probable) :
بروز علایم بالینی آنسفالومیلیت (ترشح بزاق ، سردرد ، هیدروفوبی ، فتوفوبی و…)با توجه به سابقه بیمار (تماس با بزاق حیوان و یا گزش و یا پیوند عضو) تشخیص قطعی (Define) :
جدا کردن ویروس از مغز و یا بزاق و یا پوست ناحیه گردن و یا مشاهده اجسام نگری در سلول های عصبی مغز توضیح :
موارد محتمل و قطعی بایستی به عنوان مورد هاری ثبت و گزارش گردند .
تشخیص هاری در انسان :
الف) قبل از بروز علایم :
۱- تشخیص هاری در حیوان مهاجم به وسیله دکتر دامپزشک
۲- تحت مراقبت قرار دادن سگ گزنده به مدت ۱۰ روز تمام ، و اگر تا روز تزریق نوبت چهارم واکسن (روز چهاردهم) سگ زنده ماند مسلما هار نیست و باید از ادامه واکسیناسیون شخص گزیده شده خودداری شود .
۳- کشتن حیوان مشکوک به هاری و ارسال سر حیوان به انستیتو پاستور (بریدن سر حیوان باید به وسیلخ مامورین دامپزشکی یا بهداشت با استفاده از وسایل کامل حفاظتی انجام گیرد و در یک کیسه نایلونی ضخیم غیر قابل نفوذ قرار داده و آن را در یک یخدان پر از یخ قرار دهند)
۴- نموبرداری از بافت مغز با استفاده از کیت های مخصوص نمونه برداری
ب) بعد از ظهور علایم :
تشخیص افتراقی :
این بیماری بایستی از آنسفالیت های ویروسی ، کزاز ، آنسفالیت های سمی
– آلرژیک پولیومیلیت و سایر نوروپاتی ها ، پلی نوروپاتی التهابی و … جدا شده و اشتباه نشود . تشخیص آزمایشگاهی :
در مواردی که تشخیص بالینی بیماری در مبتلایان به هاری مشکل باشد ، به کمک روش های متدوال در آزمایشگاه ، بخوبی می توان بیماری را در انسان یا حیوانی که از هاری مرده ، ثابت کرد .

۱- بافت شناختی (هیستولوژی) :
ویروس هاری ضایعه هایی در سیتوپلاسم نورون های مبتلایان ایجاد می کند که به نام کاشف آن اجسام نگری نامیده شده است . این اجسام با رنگ آمیزی هایی نظیر سلرز یا Mann در زیر میکروسکوپ معمولی قابل مشاهده هستند . حساسیت این روش آزمایشگاهی نیز حدود ۸۰ % است . بنابراین در آزمایشگاهای هاری کمتر مورد استفاده قرار می گیرد .

۲- روش فلور سانت پادتن (FAT) :
روش فلورسانت پادتن ، روش انتخابی و حساس ترین و اختصاصی ترین آزمایش برای تشخیص ویروس هاری در بافت های مغزی و غدد بزاقی است . از این روش می توان به منظور تشخیص هاری قبل از مرگ با آزمایش لامهای تهیه شده از قرنیه و پوست استفاده کرد . البته آزمایش قبل از مرگ و حتی ساعت های آخر حیات در صورت مثبت بودن ، نشانگر بیماری هاری است ولی منفی بودن نتیجه آزمایش وجود بیماری را نفی نمی کند .
۳- روش Rapid Rabies Enzyme Immuno Diagnosis(RREID) : این طریقه که همانند روش FAT حساس و اختصاصی است بیشتر در مطالعه های اپیدمولوژی مورد استفاده قرار می گیرد .
۴- جدا کردن ویروس : برای جدا کردن پادگن های هاری از تزریق داخل مغزی حیوان های آزمایشگاهی ، بخصوص نوزاد موش و همچنین بکاربردن کشت سلول های حساس نظیر نورو پلاستومای موش استفاده می شود .
۵- تشخیص پادتن : تشخیص پادتن هاری ممکن است در بیمارانی که از پیش علیه هاری واکسینه نشده اند موید بیماری است . پادتن خنثی کننده ویروس در هفته اول که علایم بیماری ظاهر می شود به ندرت وجود دارد اما در اغلب انسان های هار در صورت زنده ماندن در جریان دومین هفته بیماری قابل اندازه گیری است . در این موارد عیار پادتن از عیار افرادی که علیه هاری واکسینه شده اند بسیار بالاتر است . ۲ تا ۷ روز پس از ظهور پادتن در سرم خون بیماران می توان آن را در مایع نخاع نیز جستجو کرد ولی چون بیماران به ندرت تا هفته سوم زنده می مانند بنابراین این روش در همه بیماران قابل استفاده نیست . البته باید دانست اشخاصی که علیه هاری واکسینه می شوند در مایع نخاعی آنان پادتن وجود ندارد .
۶- روش PCR : در این روش ژنوم ویروس هاری جدا می گردد و با استفاده از آنزیم Reverse Transcriptase به cDNA تبدیل می شود . cDNA حاصل شده در دستگاه ترموسایکلر با استفاده از آنزیم Taq Polymerase زیاد می گردد و سپس بر روی ژل الکتروفورز شناسایی می شود . این روش بسیار حساس و سریع می باشد . از این روش جهت تشخیص ، تایپینگ و مطالعه های اپیدمیولوژی هاری استفاده می گردد . هم اکنون در انستیتو پاستور تشخیص این بیماری با روش های PCR و IF ایمونوفلورسانت صورت می گیرد .
درمان : هرچند بیمار مبتلا به هاری معمولا ۷ تا ۲۵ روز پس از ظهور علایم بالینی قاعدتا محکوم به مرگ می باشد ولی به دلیل اینکه ۳ مورد بهبودی از بیماری در انسان و موارد بیشتری در حیوانات گزارش شده است بیمار را باید تحت مراقبت های ویژه قرار داد به این ترتیب که او را در یک اتاق کم نور در محلی بی سر و صدا و ساکت و آرام بستری نموده اقدامات زیر را انجام داد :
– تامین تعادل الکترولیتی
– تزریق داروهای آرامبخش و ضد تشنج
– تزریق آنتی بیوتیک در صورت وجود عفونت
– ساکشن مواد ترشحی از ریه و باز نگهداشتن راه های تنفسی و در صورت امکان استفاده از دستگاه ریه مکانیکی
نکته :
افرادی که از بیماران هار مراقبت می نمایند باید قبلا بر علیه بیماری هاری واکسینه شده باشند و در تمام مدت تماس از ماسک ، دستکش ، عینک و گان استفاده نمایند . ضمنا تمام کسانی که با بیمار هار تماس مخاطی داشته یا در معرض تماس با بزاق و تراوشات دهان بیمار قرار گرفته اند علی الخصوص که دارای زخم باز یا ترک خوردگی در دست و پا باشند اگر قبلا واکسینه نشده اند باید یک دوره کامل واکسن (۵نوبت) تزریق نمایند . جسد شخص فوت شده از بیماری هاری نباید به طور معمول کفن و دفن شود بلکه باید جسد را پس از ضد عفونی در یک قطعه بزرگ نایلون ضخیم غیر قابل نفوذ پس از پاشیدن پودرهای ضد عفونی کننده پیچیده و به صورت بسته بندی دفن بهداشتی نمایند. اقدامات درمان پیشگیری در مورد افراد حیوان گزیده : افرادی که مورد گاز گرفتگی حیوانات قرار می گیرند اگر بلافاصله در اسرع وقت به مراکز درمانی پیشگیری مراجعه و تحت اقدامات درمان پیشگیری قرار گیرند می توان از ابتلا به بیماری هاری در آنها جلوگیری کرد .
این اقدامات عبارتند از :
۱- زدودن و خارج ساختن ویروس هاری از محل زخم: مهمترین قسمت پیشگیری از هاری رعایت کامل همین نکته است ، می توان ادعا کرد که بیش از ۵۰% پیشگیری از این بیماری مربوط به رعایت این مسعله است . برای این کار لابلای زخم را با آب تمیز و صابون ( با استفاده از بروس ) حداقل به مدت ۵ تا ۱۰ دقیقه عمیقا شستشو و در جریان آب روان قرار دهید .
۲- خارج کردن کف صابون از لابلای زخم :
با استفاده از شیلنگ آب یا پیستوله آب پاش و بوسیله بروس ، زیرا باقی ماندن صابون بعضی مواد ضد عفونی کننده را که به دنبال شستشو مورد استفاده قرار خواهد گرفت خنثی می کند .
۳- قطع کامل قسمت های له شده و نکروزه
۴- ضد عفونی زخم با الکل ۴۰ تا ۷۰ درجه یا محلول بتادین %۱ یا سایر مواد ضد عفونی کننده
۵- زخم حیوان گزیدگی را نباید بخیه زد و یا باند پیچی کرد چون ویروس هاری بیهوازی بوده و در مقابل نور و اکسیژن هوا خاصیت حیاتی خود را از دست می دهد. البته در مورد زخم های بسیار عمیق که شریان های خونریزی دهنده دارند استثنائا می توان شریان را بخیه زد که در این صورت می بایستی مقداری سرم ضد هاری را در داخل زخم انفیلتره نمود .
۶- تزریق سرم ضد هاری :
سرم هاری که در حال حاضر مورد استفاده قرار می گیرد از پلاسمای انسانی تهیه شده است . به خصوص در گزش توسط حیوانات وحشی ، متواری شدن حیوان مهاجم ، زخم های عمیق و متعدد به ویژه در ناحیه سر و صورت و گردن و یا نوک انگشتان از سرم استفاده می شود . دوز مصرفی سرم ۲۰ واحد به ازای هر کیلوگرم وزن بدن ، نصف آن در عضله و نصف دیگر در داخل و اطراف جراحت است . (اگر بیش از۵ ml باشد در دو محل جداگانه تزریق گردد.)
۷- تزریق واکسن ضد هاری :
واکسن هاری از کشت سلولی تهیه می شود . در ۵ نوبت در روزهای صفر- ۳-۷-۱۴-۳۰ (+۹۰) حتما در عظله دلتوئید، در اطفال کمتر از ۲ سال در ناحیه فوقانی جانبی ران (۷ تا ۱۰ روز بعد از واکسیناسیون آنتی بادی در بدن شخص ظاهر می شود ). نکته : در افراد زیر دوز اولیه واکسن به دو برابر افزایش می یابد:بیماری مزمن(نظیر سیروز کبدی )، نقص ایمنی مادر زادی یا ابتلا به ایدز، مصرف کورتیکو استروئید ها و داروهای ضد ما لاریا ، فقر غذایی ، مراجعه با تاخیر (۴۸ ساعت یا بیشتر )، در افرادی که تزریق واکسن و سرم لازم باشد ولی سرم در دسترس نباشد. عوارض واکسن : ندرتا سرخی و تورم ناحیه تزریق ، تورم غدد لنفاوی مجاور و گاهی سر درد ، سر گیجه ، تهوع ، درد های عضلانی ، خارش ، کهیر (که با مصرف آنتی هیستامین و کورتون و اپی نفرین برطرف خواهد شد) ، آنسفالیت ، ندرتا ۱ تا ۴ هفته بعد از واکسیناسیون.
۸- تزریق سرم و واکسن ضد کزار (ثلاث یا توام ): سابقه واکسیناسیون علیه کزاز زخم های تمیز و جراحات کوچک سایر زخم ها ناشناخته و یا سابقه ۳ نوبت و یا کمتر واکسن TD تتابولین واکسن TD تتابولین + – + + بیش از ۳ نوبت *- – **- – * چنانچه بیش از ۱۰ سال از آخرین نوبت واکسن کزاز گذشته باشد ، تزریق TD ضروری است . ** چنانچه بیش از ۵ سال از آ خرین نوبت واکسن کزاز گذشته باشد تزریقTD ضروری است .
۹- آنتی بیوتیک تراپی : به منظور پیشگیری از عفونت های ثانویه ( پنی سیلین ، آموکسی سیلین ، سفالکسین ) به مدت ۱۰-۷ روز -۱۰تحت مراقبت قرار دادن حیوان مهاجم : به مدت ۱۰ روز ، اگر حیوان تلف شد واکسیناسیون تا آخر ادامه می یابد ، و اگر سالم بود حیوان مسلما هار نیست و ادامه واکسیناسیون لازم نیست و تزریق ۳ نوبت در روزهای صفر- ۳- ۷ کفایت می کند .
۱۱- نمونه برداری از حیوان مهاجم مشکوک انواع واکسن ها :
تمامی واکسن هایی که در انسان مورد استفاده قرار می گیرند ، تنها دارای ویروس هاری غیر فعال می باشند .
۱- واکسن سلول دیپلوئید انسانی (HDCV) : برای تهیه محلولی از ویروس هاری که عاری از بافت عصبی و پروتئین های خارجی باشد باید ویروس را در رده سلولی فیبروبلاست های انسانی WI-38 کشت داد . سپس فرآورده های ویروسی با اولترافیلتراسیون تغلیظ می شود و با بتاپروپیولاکتون غیر فعال می گردند . در اثر استفاده از این واکسن هیچ واکنش افزایش حساسیت یا آنسفالیت گزارش نشده است .
۲- واکسن هاری جذب شده (RVA) :
این واکسن از رده سلولی دیپلوئید حاصل از ریه جنین میمون زودرس تهیه شده است . ویروس در واکسن از طریق بتاپروپیولاکتون غیر فعال می شود و با استفاده از فسفات آلومینیوم تغلیظ می شود . ۳- واکسن خالص شده از سلول جنین جوجه (PCEC): واکسن از ویروس هاری سویه FLURY LEP فیکس شده و با کشت در فیبروبلاست های جوجه تهیه شده است . این ویروس توسط بتاپروپیولاکتون غیر فعال شده و از طریق سانتریفوژ ناحیه ای ، تخلیص می گردد .
۴- واکسن بافتی عصبی : این واکسن با تلقیح ویروس به مغز موش ، گوسفند یا بز آلوده تهیه شده و در بسیاری از نقاط دنیا از جمله آسیا، آفریقا و آمریکای جنوبی مورد استفاده قرار می گیرد . کارآیی واکسن پایین بوده و برای درمان کامل به بیش از ۲۳ بار تزریق نیاز می باشد . در برخی از بیماران (۵%) واکسینه شده این واکسن موجب حساسیت در بافت عصبی و آنسفالیت پس از واکسیناسیون (بیماری آلرژیک) می گردد . در افرادی که مورد حمله حیوانات هار قرار گرفته اند تاثیر این واکسن حدود ۵۰-۵% می باشد .
۵- واکسن جنین اردک : این واکسن برای کاهش آنسفالیت بعد از واکسن ، تولید می شود . در تخم اردک جنین دار این ویروس کشت داده می شود . واکنش افزایش حساسیت شایع نمی باشد اما واکسن خاصیت آنتی ژنی پایینی دارد . باید دوزهای زیادی از واکسن (۱۶-۲۵ دوز) به منظور ایجاد پاسخ آنتی بادی مطلوب تجویز گردد. واکسن جنین اردک در حال حاضر تولید نمی شود .
۶- ویروس های زنده تخفیف حدت یافته : این ویروس های زنده ضعیف شده برای مثال از سویه flury تهیه شده اند و تنها در حیوانات مورد استفاده قرار می گیرند . در گربه و سگ تجویز این واکسن ها گاهی به بیماری هاری و مرگ حیوان منجر می گردد . برای تهیه واکسن در حیوانات اهلی ویروس هاری که در کشتهای سلولی حیوانات مختلف کشت داده می شوند مورد استفاده قرار می گیرند . از ویروس واکسینیای حاوی ژن گلیکو پروتئین سطحی هاری واکسن ویروسی نو ترکیب تهیه شده و در حیوانات پس از تجویز خوراکی ایمنی موفقی ایجاد کرده است . در ایمن سازی حیوانات اهلی و وحشی نیز این واکسن موثر می باشد . انواع آنتی بادی هاری : ۱- ایمونوگلوبولین ضد هاری انسانی (HRIG) : با استفاده از اتانول سرد از پلاسمای افرادی که به خوبی ایمن شده اند ، این فرآورده گاماگلوبولینی تهیه می شود . عوارض جانبی ایمونوگلوبولین انسانی نسبت به سرم ضد هاری اسب کمتر است .
۲- آنتی بادی هاری سرمی اسب :
این آنتی بادی ها از تغلیظ سرم تهیه شده از اسب های ایمن شده با ویروس هاری به دست می آیند . نکات مهم و آخرین توصیه های سازمان جهانی بهداشت (W.H.O) در درمان پیشگیری هاری :
۱- تحت نظر گرفتن فقط برای گربه وسگ اهلی است ، در حیوانات دیگر که دوره کمون متغیر دارند مصداق ندارد .
۲- اگر واکسن تمام شده بود سرم را تزریق کرده و بعد از رسیدن واکسن ، دوز اولیه را ۲-۳ برابر و در جاهای مختلف بدن تزریق کنید .
۳- اگر سرم تمام شده بود و تزریق سرم لازم بود دوز اولیه واکسن را ۲برابر تزریق نمایید .
۴- سرم هاری و سرم کزاز بایستی دور از محل واکسن همنام خود تزریق شوند .
۵- گزش موش خانگی و موش صحرایی و خرگوش نیاز به درمان هاری ندارد . ولی به شستشو ، واکسن کزاز و آنتی بیوتیک نیاز دارد .
۶- در صورت وجود حساسیت قبلی به آنتی بیوتیک ها (کلرتتراسایکلین ، استرپتومایسین ، نئومایسین و آمفوتریسین B) واکسن هاری با احتیاط مصرف شود و در صورت بروز حساسیت به این آنتی بیوتیک ها یا پروتئین مرغی واکسن ، از آمپول های آنتی هیستامین ، اپی نفرین و کورتیکو استروئید ها استفاده شود .
۷- در ایران تا بحال هاری در خفاش گزارش نشده است . ولی در کشورهای دیگر مثل آمریکا از منابع اصلی است .
۸- پنجه کشیدن گربه (به علت لیسیدن پنجه) همانند گاز گرفتگی در نظر گرفته می شود و درمان هاری می خواهد .
۹- از مصرف کورتون و داروهای مضعف ایمنی تا یک ماه پس از آخرین دوز واکسن خودداری شود .
۱۰- از مصرف ویال های سرمی با تغییر رنگ خودداری شود .
۱۱- گاو ، گوسفند ، شتر یا بزی که توسط حیوان هار گزیده شده ، باید هرچه زودتر (حداکثر در یک هفته) زیر نظر دامپزشک ذبح شده و طبق نظر دامپزشک عمل شود .
۱۲- عوارض واکسن ضد هاری نادر بوده و گاهی سبب در سرخی و تورم ناحیه تزریق ، تورم غدد لنفاوی مجاور ، سردرد ، سرگیجه ، تهوع ، دردهای عضلانی ، خارش و کهیر می شود ، آنسفالیت بسیار نادر بوده و در صورت بروز ۴-۱ هفته بعد رخ می دهد .
۱۳- عوارض سرم ضد هاری نادر بوده ، گاهی سبب تب و کمی درد می شود (آنافیلاکسی ، تورم عصبی عروقی و عوارض کلیوی بسیار نادر است) .
۱۴- در زنان حامله و افراد حساس به پروتئین مرغی از واکسن PCEC استفاده نشود و در عوض از واکسن های VERO یا HDC استفاده شود (بقیه درمان مثل فرد بدون بیماری قبلی است) . ۱۵-اگر فرد گزیده شده پس از هفت روز از زمان گزش مراجعه کند تزریق سرم هاری ارزشی ندارد .
۱۶- کلیه موارد حیوان گزیدگی چه اهلی و چه وحشی را باید هاری تلقی نمود و بیمار را باید فورا تحت اقدامات پیشگیری قرار داد ؛ این موضوع به قدری اهمیت دارد که اگر حیوان گزیده مثل سگ دارای قلاده و واکسیناسیون کامل نیز باشد می بایست اقدامات پیشگیری و درمان را برای فرد سریعا انجام داد .
۱۷- بر اساس توصیه های سازمان جهانی بهداشت (W.H.O) گازگرفتگی توسط موش خانگی ، موش صحرایی و خرگوش در حال حاضر به در مان و پیشگیری نیاز ندارد مگر اینکه در آینده توسط انستیتو پاستور توصیه شود . ولی مجروحین گاز گرفته شده توسط موش خرما و راسو حتما باید تحت درمان ضد هاری قرار گیرند .
۱۸- برای خراش ها و زخم های کوچک و دور از مراکز اعصاب یا لیسیدن شخص بوسیله حیوانات مشکوک به هاری تنها از تزریق واکسن استفاده شود .
۱۹- افرادی که واکسیناسیون کامل شده اند اگر مجددا مورد گزش حیوان قرار گیرند تزریق سرم به آنان توصیه نمی شود . اقدامات کنترل و پیشگیری قبل از آلودگی :
۱- آموزش مردم در زمینه اهمیت بیماری ، راه های سرایت و راه های جلوگیری از ابتلا به بیماری : با توجه به اینکه اکثر مرگ و میرهای انسانی بر اثر عدم اطلاع و آگاهی در مراجعه به موقع و سریع جهت واکسیناسیون اتفاق افتاده و برخی فکر می نمایند که تنها سگ ها بیماری را منتقل می نمایند آموزش این مطلب که کلیه حیوانات وحشی مثل گرگ ، شغال ، روباه و … و کلیه حیوانات اهلی مثل سگ و گربه ، الاغ ، گاو ، گوسفند ، شتر و… می تواند بیماری را منتقل نماید بسیار مهم است . ۲- جلب همکاری مردم و ایجاد هماهنگی بین واحد های مختلف مستقر در سطح منطقه از قبیل شهرداری ، دامپزشکی ، محیط زیست ، بخشداری و … جهت اقدامات مربوط به به بهسازی محیط و جمع آوری و دفن صحیح زباله ، اتلاف سگ های ولگرد و … .
۳- کنترل و ریشه کنی هاری شهری : منطقی ترین راه برای جلوگیری هاری انسان مشتمل بر کنترل و ریشه کنی عفونت در حیوانات اهلی و عمدتا سگ می باشد که هدف کاهش جمعیت حیوانات حساس از طریق واکسیناسیون سگ ها و گربه های خانگی و معدوم نمودن سگ های ولگرد خیابانی است . (سن واکسیناسیون سگ ها و گربه ها از ۳ ماهگی می باشد)
۴- کنترل هاری حیوانات وحشی :
الف) هاری بوسیله خفاش :
از اقدامات اساسی ، واکسیناسیون گاو در مناطق شایع بیماری، استفاده از داروهای ضد انعقادی مثل دیفنادیون برای کاهش جمعیت خفاشهای شب کور می باشد .
ب) هاری به وسیله گوشتخواران :
از بین رفتن گوشتخواران وحشی منجر به کاهش موارد بیماری خواهد شد که با طعمه گذاری و شکار با اسلحه و تله گذاری صورت می گیرد .
۵- کنترل نقل و انتقال بین المللی حیوانات :
کشورهایی که عاری از هاری می باشند بایستی از ورود سگ و گربه از نواحی آلوده جلوگیری به عمل آورند . همچنین برقراری قرنطینه طولانی به مدت ۴ تا ۶ ماه و واکسیناسیون حیوانات در هنگام ورود برای کنترل بیماری ضروری است .
۶- واکسیناسیون افراد در معرض خطر : واکسیناسیون کارکنان در معرض خطر هاری علیه این بیماری (ایمن سازی قبل از مواجهه) ، نظیر دامپزشکان ، تکنسین های دامپزشکی ، کارکنان کشتارگاهها ، خدمه باغ وحش ، شکارچیان ، شکاربانان حفاظت محیط زیست ، چوپانان ، مسئولان هاری در مرکز بهداشت ، کارکنان آزمایشگاه هایی که با ویروس هاری سر و کار دارند باید به یکی از دو روش زیر انجام شود :
۱- سه نوبت در روزهای صفر ، ۷ ، ۲۱ ، (۲۸)
۲- سه نوبت در روزهای صفر ، ۲۸ ، ۵۶ اگر مصون سازی فوریت نداشته باشد . پس از اعمال هر یک از این دوش ، برای حفظ مصونیت در صورت امکان اندازه گیری تیتر آنتی بادی ضد هاری در خون ، هر سال یکبار و تزریق یک نوبت واکسن درصورت نقصان تیتر ضروری است . در ضمن اگر واکسیناسیون شخص به منظور مسافرت به مناطق آندمیک هاری انجام می شود ، شروع مسافرت باید حداقل یک ماه بعد از تزریق سومین نوبت واکسن انجام پذیرد.
طرح کنترل و پیشگیری هاری در ایران :
با توجه به اهمیت بیماری هاری ، مشکلات و تنگناهایی که در راه کنترل بیماری هاری در سطح کشور وجود دارد ، برنامه کشوری کنترل و پیشگیری این بیماری با همکاری بخش تحقیقات و مرکز رفرانس هاری انستیتو پاستور ایران و با نظر کارشناسی اعضای کمیته فنی هاری به شرح زیر مورد بازنگری قرار گرفت . امید است با حمایت و پشتیبانی شورای هماهنگی مبارزه با بیماری های قابل انتقال بین حیوان و انسان در سطح کشور با اجرای برنامه در معاونت های بهداشتی دانشگاه و دانشکده های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی و ایجاد هماهنگی و جلب همکاری مسئولان سایر بخش ها و جلب مشارکت مردم و تلاش کارکنان بخش بهداشت و درمان در سطوح مختلف شبکه در امر مبارزه با هاری به عنوان یکی از معضلات بهداشتی کشور قدم های موثری برداشته شود . این برنامه ها در سطوح مختلف شبکه به شرح زیر است :
۱- سطح کشور ۲- سطح استان و دانشگاه ۳- سطح شهرستان ۴- سطح محیطی (مراکز بهداشتی درمانی روستایی و شهری و خانه های بهداشت)
۱- سطح کشور در سطح کشوری اقدام ها و فعالیت های زیر بایستی توسط وزارتخانه های بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی و جهاد کشاورزی ، سازمان حفاظت محیط زیست و دیگر نهادهای مرتبط انجام شود . در این خصوص ، شورای هماهنگی کنترل بیماری های قابل انتقال بین حیوان و انسان که با ریاست وزیر بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی و عضویت تعدادی از وزرا یا نمایندگان تام الاختیار آنها تشکیل شده با پشتیبانی و ایجاد هماهنگی بین نهادهای مرتبط نقش مهمی در مبارزه با این بیماری خواهد داشت . لازم به توضیح است که با تصویب و تشکیل شورای عالی سلامت در آینده این هماهنگی ها از طریق شورای سلامت پیگیری خواهد شد .
الف) فعالیت های وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی .
ب) وظایف سایر نهادها و سازمان ها .
۲- سطح استان و دانشگاه ریاست دانشگاه / دانشکده های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی و معاون بهداشتی وی به عنوان دبیر شورا ، مسئولیت اجرایی برنامه را در سطح دانشگاه ها به عهده دارند و بایستی با ایجاد هماهنگی ، از طریق نهادهای مرتبط اقدام های ذیل را انجام دهند . الف) اقدام های دانشگاه های علوم پزشکی
ب) اقدام های سایر سازمان ها الف) اقدام های دانشگاه های علوم پزشکی تقویت و گسترش هماهنگی بین بخشی با سازمان های مرتبط در استان و یا دانشگاه و جلب حمایت و پشتیبانی مسئولان سیاسی استان و شهرستان از طریق تشکیل:
۱٫ جلسه های شورای سلامت یا شورای هماهنگی کنترل بیماری قابل انتقال بین انسان و حیوان .
۲٫ نظارت ، مراقبت ، و ارزشیابی اجرای برنامه در شهرستان های تابعه .
۳٫ بهبود نظام مراقبت و گزارش دهی از طریق بازآموزی کارکنان مراکز بهداشت شهرستانها و جمع آوری گزارش های ماهانه شهرستان ها ، بررسی و تهیه پس خوراند به شهرستان و ارسال اطلاعات مربوطه به مرکز مدیریت بیماری ها ، به نحوی که گزارش های هر ماه تا بیستم ماه بعد به تهران رسیده باشد . ۴٫ تامین امکانات نمونه برداری (کیت نمونه برداری) از حیوان های مهاجم توسط مرکز بهداشت استان.
۵٫ پیگیری تامین و توزیع واکسن و سرم ضد هاری و کزاز و سایر داروهای جنبی و تجهیزات مورد نیاز . ۶٫ آموزش :
– کارکنان فنی شاغل در بخش درمان پیشگیری شهرستان توسط مرکز بهداشت استان – کارکنان بخش بهداشت و درمان در سطوح مختلف (بهورزان ، تکنسین ها ، کاردان ها و کارشناسان مبارزه با بیماری ها و پزشکان)
– دانشجویان پزشکی و پیراپزشکی
– مقامات سیاسی و مسئولان استان ها ، روحانیون و ائمه جمعه
– مردم به روش های مختلف ، ازجمله صدا و سیما و سایر وسایل ارتباط جمعی .
ب) اقدام های سایر سازمان ها
۱٫ تشکیل جلسه شورای بهداشت با شورای سلامت توسط استانداری و مطرح نمودن بیماری .
۲٫ تشکیل جلسه ستاد نابودی حیوان های زیانبار (سگ و گربه های ولگرد) توسط استانداری .
۳٫ بررسی و تحقیق جهت تخمین جمعیت سگ های ولگرد .
۴٫ تهیه طرح شناسایی و واکسیناسیون سگ های خانگی و گله توسط اداره کل دامپزشکی استان و پیگیری تامین واکسن ، کارت و قلاده مورد نیاز .
۵٫ تهیه امکانات نمونه برداری (کیت نمونه برداری) از حیوان های مهاجم توسط دامپزشکی استان .
۶٫ آموزش کارکنان فنی شاغل در شبکه های دامپزشکی و مردم ، به خصوص گروه های در معرض خطر از جمله کشاورزان ، دامداران و…
۷٫ مبارزه با هاری وحوش توسط اداره کل حفاظت محیط زیست . کمک سازمان صدا و سیمای مراکز استان ها جهت تولید و پخش برنامه های آموزشی .
۳٫ سطح شهرستان
الف) اقدام های شبکه بهداشت و درمان شهرستان .
ب) اقدام های سایر اداره های شهرستان ها .
الف) اقدام های شبکه بهداشت و درمان شهرستان . شبکه بهداشت و درمان شهرستان در اجرای برنامه مبارزه با هاری بایستی اقدام های ذیل را انجام دهد :
۱٫ هماهنگی بین بخشی به منظور ایجاد هماهنگی بین دستگاه های مختلف درگیر امر مبارزه با هاری در جلسه های شورای اداری و شورای بهداشت شهرستان که با حضور فرماندار تشکیل می شود بایستی مخاطره ها ، اهمیت بیماری ، زیان ها و خسارت های اقتصادی هاری و حیوان گزیدگی توسط روسای شبکه ها و مراکز بهداشت مطرح و نسبت به حساس کردن مسئولان در جهت اجرای برنامه های مربوط اقدام شود و از طرف دیگر حمایت ها و پشتیبانی مسئولان و مقامات را به منظور موفقیت در اجرای برنامه جلب نمود .
۲٫ پیگیری در تشکیل کمیته اتلاف سگ های ولگرد زیر نظر فرمانداری
۳٫ آموزش :
آموزش مردم با توجه به اینکه بیشتر موارد مرگ و میر هاری انسانی در اثر ناآگاهی و عدم اطلاع مردم از اهمیت این بیماری و راه های صحیح پیشگیری از بیماری است، اگر بتوان به مردمی که در مخاطره ابتلا به این بیماری قرار دارند و اغلب از طبقه های کم سواد و یا بی سواد جامعه (چوپانان، روستاییان ، دامداران ، شکاربانان جنگلی ، رفتگران و …) هستند ، این آگاهی را داد و آنها را از وخامت بیماری مطلع نمود ، بسیاری از مشکلات موجود در راه مبارزه با این بیماری از راه برداشته خواهد شد . بنابراین لازم است برنامه آموزشی مدونی جهت افزایش آگاهی مردم توسط کارشناسان ، مسئول پیشگیری و مبارزه با بیماری ها و آموزش بهداشت شهرستان تنظیم و از راه های مختلف صدا و سیما ، کارکنان مختلف شبکه ، رابطان بهداشت ، آموزگاران مدارس نهضت سواد آموزی ، روحانیون و … به اجرا درآید . این برنامه ها می تواند متکی بر توصیه های ذیل باشد :
– خودداری از نگهداری سگ و گربه در منزل ، مگر در موارد استثنایی و درصورت نگهداری ، قلاده زدن و واکسیناسیون آنها علیه هاری – خودداری از تردد سگ های خانگی و صاحب دار در معابر عمومی و پارک ها – جلوگیری از نزدیک شدن کودکان به سگ های ولگرد – توجه خاص به گازگرقتگی حیوان ها هر چند جزئی و به صورت خراش باشد ، و مراجعه فوری فرد مجروح به مرکز بهداشت شهرستان – خودداری از ریختن زباله و پس مانده های غذایی در اطراف منازل و گذرگاه ها و معابر عمومی و استفاده از کیسه های مخصوص حمل زباله و همکاری با ماموران شهرداری در هنگام جمع آوری زباله -همکاری با ماموران شهرداری واداره کل حفاظت محیط زیست درنابودی سگهای ولگرد – جلوگیری از تماس سگ های خانگی با سگ های ولگرد – در صورت بروز هرگونه تغییر رفتار در حیوان ها ، مراتب باید فوری به دامپزشکی اطلاع داده شود . نقاط ضعف و تهدیدات : پایین بودن سطح آگاهی مردم و بعضی از پرسنل فنی ، فرابخشی بودن اقدامات کنترلی که بایستی توسط وزارتخانه های کشور و جهاد سازندگی انجام شود (اتلاف سگ های ولگرد ، واکسیناسیون سگ های صاحب دار و گله) ادامه برنامه : این برنامه با توجه به اهمیت آن از بعد انسانی با افزایش آگاهی مردم و بهبود سیستم مراقبت در سال های آینده ادامه خواهد داشت که به لحاظ حجم زیاد موارد حیوان گزیدگی ، لزوم اقدامات جدی توسط سایر ارگان ها از جمله اتلاف سگ های ولگرد توسط وزارت کشور و سازمان های ذیربط و همچنین طرح شناسایی سگ های صاحب دار و گله و واکسینه نمودن آنها علیه هاری توسط سازمان دامپزشکی می بایستی مورد تاکید و بازبینی مجدد قرار گیرد . اقدامات مهم در آینده شامل : بهبود سیستم مراقبت ، کشف به موقع موارد حیوان گزیده و درمان پیشگیری آنها ، بالا بردن سطح آگاهی مردم و بخصوص دانش آموزان و گروه های در معرض خطر ، تجهیز اتاق درمان پیشگیری و آموزش پرسنل فنی .
منابع کتاب :
۱٫ اپیدمیولوژی و کنترل بیماری های شایع در ایران (فریدون عزیزی – حسین حاتمی – محسن جانقربانی)
۲٫ میکروب شناسی پزشکی جاوتز سایت :
۱٫ سازمان جهانی بهداشت
(W.H.O) 2. حامیان حیوانات
paradise pet 3. شبکه بهداشت و درمان شهرستان کلات واحد مبارزه با بیماری ها
۴٫ مرکز بهداشت استان اردبیل
arums.ac.ir 5. پایگاه اطلاع رسانی سلامت ایرانیان
۶٫ سازمان دامپزشکی کشور
۷٫ سلامت نیوز
۸٫ ایران صدا
iran seda.ir 9. خبرگذاری جام جم
۱۰٫ خبرگذاری فارس
۱۱٫ پزشکان ایران
irteb.com 12. دانشکده علوم پزشکی و خدمات پزشکی درمانی فارس
۱۳٫ مرکز تحقیقات بیماری های عفونی
۱۴٫ دانشگاه تهران
۱۵٫ دامپزشکی خراسان شمالی

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *